|
|
|
|
Prof. dr Nemanja Damjanov
Reumatologija
Biološki lekovi
Reumatoidni artritis i osteoporoza - znanja, izazovi i prespektive, bila je tema simpozijuma koji je 27. oktobra ove godine održan u Banjaluci u organizaciji Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite RS, Republičkog društva doktora medicine, Udruženja reumatologa RS i Univerzitetsko kliničkog centra Banjaluka.
|
Reumatoidni artritis je jedno od najčešćih autoimunih oboljenja i vodeći uzrok hronične boli. Ova bolest je evidentna kod više od tri miliona ljudi širom Evrope. Reumatoidni artritis ima veliki zdravstveni i ekonomski uticaj jer se, uglavnom, pojavljuje kod ljudi u najkreativnijim godinama života. Tim povodom pokušali smo ovaj zdravstveno-ekonomski problem sa više aspekata približiti posredstvom razgovora sa eminentnim stručnjakom prof. dr Nemanjom Damjanovim, sekretarom Evropskog udruženja reumatologa i direktorom Instituta za reumatologiju u Beogradu.
Medici.com
Na stručnom skupu u Banjaluci pokušali ste Vašim kolegama odgovoriti na pitanje: Da li najnovija iskustva pomjeraju terapijsku piramidu u reumatoidnom artritisu?
- Reumatoidni artritis je najčešća dugotrajna hronična upala zglobova u ljudskom rodu. Bolest traje doživotno, znači decenijama. Počinje u srednjem životnom dobu kada su ljudi najproduktivniji i kada najviše mogu da doprinesu sebi, svojoj porodici i društvu. Oštećuje zglobove, napreduje tokom meseci i godina. Nažalost, u prvih pet godina, ako se ne otkrije rano, bolest značajno oštećuje zgobove i kod polovine obolelih dovodi do invalidnosti, a nakon 8-10 godina, ako se bolest ne otkrije rano i ne leči, 80 odsto obolelih mogu ostati invalidi. Danas smo sposobni da bolest otkrijemo rano i da je lečimo na odgovarajući način. Ali da bi se to postojeće znanje lekara moglo adekvatno primeniti potreban je zajednički rad sa društvenom zajednicom. To možemo učiniti u nekoliko koraka. Prvi je da se poveća obim znanja i otkrivanje ove bolesti ranije. Ovo može da se uradi tako što će reumatolozi svake konkretne zemlje organizovati niz predavanja za lekare opšte prakse, dakle, one koji prvi vide bolesnike i da im pripreme odgovarajuća upustva kako da veoma lako i jednostavno otkriju bolesnike kod kojih postoje sumnje na razvoj hroničnog artritisa i da ih odmah upute reumatologu. To može da se uradi relativno jednostavno, ali je potrebna mala finansijska pomoć države kako bi se obezbedila sredstva za takav projekat, odnosno omogućilo, pre svega, reumatolozima da obiđu domove zdravlja u zemlji i daju upustva i određene pripremljene materijale doktorima opšte (porodične) medicine. Tako bi im pomogli da obogate znanje u vezi s ovim oboljenjem i da se ono kontinuirano obnavlja, kako bi ga u najranijoj fazi prepoznali. Drugi korak je da se u centrima koji imaju reumatologe omogući takvim bolesnicima da budu primljeni odmah, bez čekanja, da prođu jednostavnu, ali precizno definisanu proceduru dijagnostike, i čim se ona postavi da se krene sa lečenjem. Treći korak je da država shvati da i skupi oblici lečenja ove bolesti, a to je lečenje biološkim lekovima, jesu mnogo jeftiniji i bolji za nju nego da oboleli postanu invalidi. To je višestruko dokazano u raznim zemljama koje su vršile ispitivanje ekonomske opravdanosti takvog načina lečenja i pokazalo se da je mnogo jeftinije za državni budžet, a to znači da je isplativije uložiti sredstva u biološke lekove.
Medici.com
Zakoračili smo u eru bioloških lekova. Koliko su oni efikasni u lečenju i uopšte bezbjedni po zdravlje pacijenata?
- Kad se bolest otkrije rano lečenje obično počinje jeftinim hemijskim lekovima koji kod blizu 40 odsto obolelih, mogu da zaustave bolest. Međutim, kod više od 60 odsto bolesnika takvi lekovi nisu dovoljni, te kod njih bolest i dalje napreduje. Tada je potrebno da im uz hemijske uključimo i biološke lekove. Biološki lekovi su složeni molekuli, otkriveni pre 20 godina i oni su u hemijskom smislu praktično bezopasni, a mogu značajno da pomognu u zaustavljanju hronične upale zglobova. Mnogo su bolji od svih do sada poznatih lekova. Oni nisu sasvim bezazleni u smislu što ponekad mogu povećati sklonost organizma ka nekim infekcijama. Naglašavam, da se to dešava vrlo retko. Mi lekari to možemo da pratimo i kontrolišemo i da reagujemo ako do toga dođe. To uopšte nije razlog da se plašimo ovih lekova. Naprotiv, ponavljam oni su vrlo bezbedni i izuzetno efikasni, odnosno uspešni u lečenju. Jedina njihova, uslovno rečeno, mana je što su skupi i do 1.000 evra mesečno), što zvuči prilično zastrašujuće za neke ljude, a i državu koja se pita da li se to isplati finansirati? Međutim, jasno je dokazano, mnogobrojnim naučnim ispitivanjima, da je to mnogo manji trošak za državu, nego da mora da finansira troškove lečenja invaliditeta, specijalne nege, operacije zglobova, gubljenja radne sposobnosti, a samim tim onda treba plaćati i troškove invalidskih penzija. I porodica takvih bolesnika pati jer mora mnogo vremena da odvoji da bi pomogla svom članu.
Medici.com
Kako onda lečenje biološkim lekovima učiniti dostupnim i našim građanima?
- Lečenje biološkim lekovima u zemljama Evrope i Amerike finansira država više od jedne decenije. U bogatijim evropskim zemljama kao i onim koje vrlo precizno vode računa o isplativosti lečenja (Skandinavske zemlje, Velika Britanija Nemačka i neke druge) jasno je dokazano da se to isplati. U manje razvijenim zemljama, a to su zemlje jugoistočne Evrope, kojima pripadaju i Srbija i RS, odnosno BiH, kasnije se počelo s uvođenjem ovog benefita za obolele. Ipak, u Srbiji Hrvatskoj, Rumuniji, Bugarskoj imate značajan broj bolesnika kojima država plaća ovakvo lečenje. Primera radi, u Rumuniji imaju 4.000 bolesnika sa reumatoidnim artritisom kojima država plaća lečenje. Srbija ima 600 bolesnika s ovom bolešću čije lečenje biološkim lekovima takođe finansira država.
Medici.com
Koji je put da se i RS uključi u ovaj proces u interesu oboljelih od reumatoidnog artritisa?
- Pre svega to se mora rešiti na nivou zdravstvene vlasti koja mora da shvati da je to dvostruka korist. Jedna je za obolele, a druga materijalna korist za društvenu zajednicu. Tako će se uštedeti sredstva na troškovima za lečenje posledica invaliditeta uzrokovanim reumatoidnim artritisom. Takvi dokazi postoje. Razumem da je u svim našim državama slična situacija (ekonomska kriza, nedovoljno sredstava za zdravstvenu zaštitu), ali je jasno da se ovako ulaganje isplati i da država treba obezbediti svojim građanima obolelim od reumatoidnog artritisa sredstva za lečenje biološkim lekovima. Nadam se da će zdravstvene vlasti u RS, odnosno BiH, shvatiti koliko je to korisno i za pacijente i za državu i da će podržati finansiranje pomenutog načina lečenja. I ne samo lečenja biološkim lekovima, nego da se finansira projekat ranog otkrivanja ovih bolesti jer njihovo rano otkrivanje garantuje i da će lečenje biti uspešno.
Dječja reumatologija
Prof. dr Jelena Vojinović iz Kliničkog centra u Nišu, iz ugla pedijatra, govorila je o algoritmu u dijagnostici i liječenju juvenilnog reumatoidnog artritisa. Oblast je po mnogo čemu zanimljiva, što nas je opredijelilo da u razgovoru sa prof. Vujinović nova saznanja približimo kako stručnoj, tako i opštoj javnosti.
Bilo mi je zadovoljstvo da sam imala priliku da sa lekarima u RS razmenim iskustva i da im prenesem neka novija saznanja iz oblasti dečje reumatologije. Pre svega, iz razloga što su se saznanja u medicini vezana za ovu problematiku u poslednjih desetak godina značajno promenila i najveći broj lekara sa naših prostora teško dolazi do tih stručnih informacija. Sada znamo da se ne radi o jednoj, nego skupu različitih bolesti koje, nažalost, nisu tako retke niti tako bezazlene u dečjem uzrastu. Kada kažemo da nisu retke, to znači da svako hiljadito dete boluje od nekog oblika juvenilnog reumatoidnog artritisa U odnosu na broj stanovnika u RS, to bi značilo da između 300-500 dece ima ovo oboljenje. Nažalost, bolest ostaje neprepoznata na vreme što za posledicu ima neadekvatno lečenje i komplikacije koje se tek vide u odraslom dobu. Zbog toga pedijatri taj problem ne prepoznaju kao akutni. Iz tog razloga bilo je značajno na ovom simpozijumu u Banjaluci da se lekari RS upoznaju sa ovim oboljenjem, dijagnostičkim elementima i najnovijim savremenim konceptom lečenja koji je promenio prognozu i kvalitet života ovih malih pacijenata.
Medici.com
Koji bi to bili osnovni dijagnostički elementi?
- Ono što je problem u ovom oboljenju jeste da se, pre svega, mora dobro poznavati njegova klinička slika i prezentacija jer ne postoje specifični laboratorijski ili bilo kakvi drugi dijagnostički testovi koji mogu potvrditi ili isključiti oboljenje. Naime, svaka od podvrsta juvenilnog reumatoidnog artritisa ima svoju karakteristiku vezano za pol, uzrast, zahvaćenost zglobova i tok koji određuje o kojem podtipu oboljenja se radi. Lekar mora vladati veštinom pregleda koštano-zglobnog oboljenja kod dece što, nažalost, nije učestala veština naših pedijatara i reumatologa za odrasle. Treba poznavati i karakteristike, jer se na osnovu kliničke prezentacije slike postavlja dijagnoza. S druge strane, nevolja je što juvenilni reumatoidni artritis spada u hronična, sistemska, progresivna autoimunska oboljenja za koje postoji terapijski prozor što znači da se od pojave prvih simptoma i tegoba već u okviru godinu dana mora započeti s adekvatnim lečenjem koje je nekad agresivno. Primena agresivnih lekova se zaista pokazala kao efikasna u postizanju terapijskih rezultata u budućnosti.
Medici.com
Šta je to novo u liječenju juvenilnog reumatoidnog artritisa?
- Oboljenje kao takvo nekada može da počne samo sa zapaljenjem zgloba i najčešći propust kod lekara i roditelja je što ne obrate dovoljno pažnje na tegobu koja je u zglobu. Ona se kod dece najčešće tumači kao posledica povrede ili nekih benignih stanja. S druge strane često se vrši imobilizacija zgloba za koju je dokazano da ireverzibilno može trajno da odšteti zglob i dopunski doprinese lošoj prognozi. Međutim, danas je važno što pre prepoznati ovakve zglobne promene, započeti sa primenom tzv. zlatnog standarda u lečenju artritisa, a to je metatreksat koji se daje deci jedanput nedeljno u propisanoj bezbednoj dozi. Posle 30 godina iskustva njegove primene pokazan je kao vrlo bezbedan i efikasan lek. Nažalost, pojedina deca ga ili ne tolerišu ili ne biva efikasan kod blizu 60 odsto pacijenata, to jest obolele dece koja imaju neke od podvrsta vrlo progresivnog oboljenja te zahteva prelazak na biološke lekove.
Nova era u lečenju reumatskih bolesti počela je primenom tzv. bioloških lekova, koji imaju sposobnost imunomodulacije. Primena bioloških lekova dovela je do revolucionarnih promena koncepta lečenja reumatoidnog artritisa i juvenilnog idiopatskog artritisa s mogućnošću sprečavanja ili odlaganja značajnih promena na zglobu. Grupa bioloških lekova koji su u kliničkoj upotrebi se, prema mehanizmu svog delovanja, deli na: 1) anti-TNF lekove (etanercept, infliksimab i adalimumab); 2) blokatore IL-1 (anakinra); 3) blokatore IL-6 (tocilizumab); 4) blokatore kostimulatornih signala (abatacept); i 5) blokatore CD20 (rituksimab). Novi koncept lečenja podrazumeva rano postavljanje dijagnoze, rano agresivno lečenje lekovima koji menjaju tok bolesti (metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, hlorohin). Ukoliko ovi lekovi ne smire aktivnost bolesti posle šest meseci lečenja, počinje se s primenom biološke terapije. Najčešće korišćeni biološki lekovi prve linije su anti-TNF lekovi, a u slučaju neuspeha u terapiju se mogu uvesti rituksimab ili abatacapt. Primena bioloških lekova kod stotina hiljada bolesnika u svetu pokazala je veliku terapijsku efikasnost sa značajnim smanjenjem aktivnosti artritisa i usporavanjem radiološki vidljivog napredovanja bolesti uz vidno poboljšanje kvaliteta života bolesnika
Meni je žao što u RS deca nemaju tu šansu, kakvu već pet godina imaju deca u Srbiji, da budu lečena biološkim lekovima. Grupa pacijenata iz RS se lečila kod nas ovim lekovima tako što smo ih uključivali u studije, gde smo imali na raspolaganju određenu količinu lekova koju nam je donirao proizvođač. Jedan od ciljeva mog dolaska na ovaj simpozijum u Banjaluci je bio da utičem na kolege i javnost da ovakva vrsta lečenja bude dostupna oboleloj deci od reumatoidnog artritisa i u RS. Istina je da su oni skupi. Međutim, kad govorimo o deci, dakle vrlo osetljivoj populaciji, a imajući u vidu visoke terapijske efekte leka, onda nijedan lek nije skup.
Medici.com
Koliko prosječno traje terapija ovim lekovima?
- Koliko dugo će se morati primenjivati biološki lek zavisi od podvrste bolesti kao i odgovora bolesnika na terapiju. Iskustva sa primenom anti-TNF bioloških lekova pokazuju da ih pacijenti mogu uzimati bezbedno pet godina. Naravno, ne postoje lekovi bez neželjenih efekata. U Srbiji imamo razvijen registar gde registrujemo sve pacijente koji uzimaju lekove i beležimo njihove neželjene efekte i uvek se maksimalno trudimo da budemo na strani onih najbezbednijih lekova. Ali, kada morate da birate između dva zla i kada pouzdano znate šta jedna teška progresivna bolest može detetu doneti, onda se naravno uvek odlučujete da ćete primeniti jedan takv lek toliko dugo koliko sama bolest to zahteva, jer je cilj lečenja da se bolest kontroliše. Prednost ovih lekova je u tome, što je pokazano da oni zaista menjaju i odlažu deformitete zglobova kod ove dece. Pacijenti sa kojima imamo lično iskustvo danas se bave sportom, postali su roditelji završavaju visoke škole. To je sada ideal i standard lečenja juvenilnog reumatoidnog artritisa. Jer nedopustivo je da u 21. veku i jedno dete dočeka odraslo doba s teškim deformitetom zglobova, poručila je na kraju ovog poučnog razgovora prof. dr Jelena Vojinović, pedijatar Kliničkog centra u Nišu.
Razgovarala Anđa S. Ilić
|
|
|
|
|
|
