Prof. dr Mile Vraneš Razvoj kardiohirurgije se ne može zaustaviti

Član je udruženja hirurga Srbije, Udruženja kardiologa SCG, Srpskog lekarskog društva i Udruženja za vaskularnu medicinu. 

Kardiohirurg Mile Vraneš (1954) vanredni je profesor na Katedri za hirurgiju na Medicinskom fakultetu u Beogradu i nacionalni delegat u European Society of Cardiovascular Surgery. U znak priznanja za stručno-naučni doprinos u oblasti kardiovaskularne hirurgije izabran je za člana European Association for Cardio-Thoracic Surgery 2001. Član je Naučnog društva Srbije od 2005. godine.

„Upravo taj trenutak uspeha je ono što nas pokreće i tera da se borimo za život do poslednjeg momenta ne osvrćući se ni na umor ni na neispravanost ni na iscrpljenost, ni na naše eventualne nedaće. Dakle, spremni ste da date celog sebe za taj uspeh, za nečiji produžetak života”.

Započeo je školovanje u rodnim Pljevljima, maturirao u Obrenovcu, a medicinu završio 1978. u Beogradu. Kratko radio u DZ Obrenovac, a 1980. godine zaposlio se na nekadašnjoj Drugoj hirurškoj klinici, a sada radi u istoj zgradi na Klinici za kardiohirurgiju KCS-a.
Specijalizirao je opštu hirurgiju 1985. godine i završio subspecijalizaciju iz kardiohirurgije. Deset godina bio je načelnik intenzivne nege, zatim načelnik odeljenja Klinike za kardiohirurgiju, a 2009. imenovan za direktora te klinike. Rezultati njegovog magistarskog rada i doktorske teze uvedeni su u stalnu kliničku praksu i doprineli su boljem lečenju pacijenta sa teškim okluzivnim promenama na arterijama donjih ekstremiteta kao i hirurškom tretmanu teških mitralnih stenoza sa plućnom hipertenzijom i plućnom vaskularnom rezistencijom.
Učestvovao je u organizovanju brojnih naučnih skupova kao što su: 18. kongres hirurga Jugoslavije i proslava jubileja – 50 godina rada Druge hirurške klinike (1996), zatim pet kongresa kardiologa Jugoslavije, pet kongresa kardiohirurga Srbije i drugo. Do sada je učestvovao u realizaciji dva međunarodna i tri domaća naučnoistraživačka projekta. Pored radova u naučnim časopisima i zbornicima, napisao je 13 poglavlja u knjigama i u jednoj monografiji.

Vi ste đak beogradske kardiohirurške škole. Ko su Vam bili učitelji?
M.V. Prve hirurške korake napravio sam davne 1980. godine na Drugoj hirurškoj klinici gde je direktor i vodeći hirurg tog vremena bio prof. dr Borislav Vujadinović. Na toj klinici je u to vreme radila plejada iskusnih i čuvenuh hirurga – profesori: Milan - Bane Đorđević, Predrag Petrović, Stojan Anojčić, Slobodan Lotina, Radomir Janković, Aleksandar Dimitrijević, Aleksandar Marković, Ljubiša Tomić, akademik Radoje Čolović i mnogi drugi čuveni hirurzi. Klinika se u to vreme bavila opštom - abdominalnom, vaskularnom, kardijalnom, plastičnom i pacemacker-hirurgijom.
Edukacija mladih hirurga bila je tako osmišljena da je svako od nas specijalizanata prvo morao pred tročlanom komisijom da položi kolokvijum, a onda mu je šef asistirao i edukovao nas u praktičnom radu. Tako su specijalizanti Druge hirurške klinike po završetku specijalizacije bili vrlo kvalifikovani opšti hirurzi sa znanjima i iz oblasti plastične, vaskularne, kardijalne, endokrine i pacemacker- hirurgije. Nažalost, kasnije je ova praksa izgubljena.
Posle položenog specijalističkog ispita uglavnom sam se usmerio na vaskularnu i kardijalnu hirurgiju, gde su mi učitelji bili profesori Borislav Vujadinović, Predrag Petrović, Stojan Anojčić i Slobodan Lotina.

Biti rukovodilac ustanove, nastavnik i operisati istovremeno je jako zahtevno. Može li se to postići i po koju cenu?
M.V. Svima je poznato da je hirurški poziv izuzetno težak kako u fizičkom tako i u psihičkom pogledu. Takođe je poznato da je jedna od najtežih i najzahtevnijih hirurških disciplina kardiohirurgija, gde hirurške procedure traju dugo, izvode se u vantelesnom krvotoku ili na kucajućem srcu uz upotrebu lupa sa maksimalnom preciznošću i maksimalnom koncentracijom. Ako se ovome doda hitna služba i dežurstva po 24 časa onda je jasno da je ovaj posao izuzetno težak i zahteva potpunu posvećenost. Istovremeno bavljenje i organizacionim pitanjima kao i naukom je dodatno opterećenje tako da ostaje jako malo vremena da se posvetimo porodici, društvu i prijateljima. Iz tih razloga možda hirurzi manje pišu i objavljuju naučnih radova nego lekari neke druge grane medicine. Ključ za dobar i uspešan rad na svim poljima je, po meni, samo dobro osmišljen timski rad gde svaki pojedinac tačno zna svoju ulogu i način delovanja. Uigrana, dobro edukovana i sinhronizovana ekipa hirurga, anesteziologa, kardiologa, perfuzera i medicinskih tehničara su garant da će hirurška procedura proteći bez problema i ishod lečenja biti povoljan za pacijenta.

Koliko ste vremena proveli na usavršavanju u inostranstvu?
M.V. Ukupno oko dve godine i to u Holandiji (Leiden), Nemačkoj (Bad Neustat) i Sjedinjenim Američkim Državama (Houston, Texas) kod profesora: Denton A. Cooley, Joseph S. Koselli, O. H. Frazier, R. Hausmanns i V. Hacker.

Kakav je osećaj kad nekome bukvalno spasite život?
M.V. To je zaista predivan osećaj. Tada ne osećate ni umor ni žeđ ni iscrpljenost. Ponosni ste, srećni i zadovoljni što ste sprečili ono najgore i željni da sutra vidite osmeh na licu pacijenta, njegovih najbližih, a istovremeno ste svesni koliko je život nepredvidiv, koliko vas malo razdvaja od ushićenja do tuge i očaja i kako je život sklop trenutaka koji u svakom momentu može ići ka onom najlepšem ili ka onom najružnijem. Upravo taj trenutak uspeha je ono što nas pokreće i tera da se borimo za život do poslednjeg momenta ne osvrćući se ni na umor ni na neispavanost ni na iscrpljenost, ni na naše eventualne nedaće. Dakle, spremni ste da date celog sebe za taj uspeh, za nečiji produžetak života.

Da li svoje operisane pacijente redovno obilazite?
M.V. Ne postoji hirurg koji ne obiđe svog pacijenta, mnogi od nas to rade i mimo radnog vremena, poslepodne, uveče, subotom, nedeljom i praznikom. Naši pacijenti su deo nas i mi o njima mislimo i kad smo van bolnice.

Koje ste pacijente zapamtili za ceo život?
M.V. Iza mene je dug hirurški staž – 30 godina. Mnogo pacijenata, raznih priča, doživljaja, uspeha pa i razočaranja. Ali ako moram da izdvojim neke koje pamtim za ceo život onda su to, pre svih, dva dečaka koje sam operisao od urođenih srčanih mana. Prvi je u vreme operacije bio star dva meseca, a operisana je Tetralogia Falot, i on sada završava srednju školu, a drugi je dečak koji je prvo operisan od Tetralogije a potom sam ga nakon tri godine reoperisao i implantirao mu aortnu valvulu. On je danas odrastao momak koji je završio srednju školu i počeo da radi. Druga dva pacijenta koje ću, takođe, pamtiti je čovek koji je doživeo disekciju ascendentne aorte u jednom selu kraj Pljevalja i kome je trebalo 18 časova da dođe do klinike. Pri prijemu je imao paraplegiju i verovatnoća da će da prohoda posle operacije je bila minimalna. Prošlo je evo šest godina od operacije i on hoda i živi sasvim normalno. Još jedan pacijent će mi ostati u sećanju kako zbog težine bolesti tako i zbog nemaštine u vreme sankcija kad nismo imali dovoljno materijala za rad. Zapravo, radi se o teškoj komplikaciji akutnog infarkta srca kada je došlo do rupture intraventrikularnog septuma, gde je smrtnost izuzetno velika (25-35%) a mi smo jurili oksigenator, uspeli da ga nabavimo, uradili operaciju i tako spasemo bolesnika koji već 8 godina živi bez ikakvih problema.

Kada je nastala kardiohirurgija u Srbiji?
M.V. Prvu kardiohiruršku proceduru u Srbiji napravio je prof. dr Vojislav Stojanović 1960. godine, kada je operisao devojčicu od 11 godina koja je preživela operaciju, kasnije se udala i rodila dvoje dece.Ova operacija je urađena samo šest godina posle prve uspešne kardiohirurške intervencije obavljene u Americi 1954, a radilo se o istoj urođenoj mani. Nakon toga prof. dr Isidor Papo je implantirao prvu veštačku valvulu, prvi koronarni bypass uradio je prof. dr Borislav Vujadinović 1972. godine, a dve godine kasnije, prof. dr Predrag Petrović je implantirao duplu veštačku mehaničku valvulu. Svakako da su značajnu ulogu u razvoju srpske kardiohirurgije imali prof. dr Mihailo Vučinić, prof. dr Jovan Jablanov i drugi.

Kakav je redosled kardiohirurških centara u Srbiji po broju operacija godišnje (apsolutni brojevi)?
M.V. Broj kardiohirurških procedura zavisi od broja operacionih sala, broja hirurga i mesta u intenzivnoj nezi. KBC „Dedinje” ima 4-5 operacionih sala i najveći broj kreveta intenzivne nege, te oni i urade najviše kardiohirurških procedura – oko 2.000 godišnje. Klinika za kardiohirurgiju KCS u tri operacione sale i sa 14 kreveta u intenzivnoj nezi izvrši godišnje oko 1.500 operacija, Sremska Kamenica, takođe u tri sale i 10 kreveta intenzivne nege, uradi oko 1.300 operacija i Vojnomedicinska akademija koja u jednoj sali uradi oko 250-300 operacija godišnje.

Da li se u Vašoj ustanovi leče i pod kojim uslovima pacijenti iz Republike Srpske i bivših republika?
M.V. Prošle godine smo operisali oko 80 pacijenata iz Republike Srpske. Ove godine oni se operišu u dopunskom radu. Trudimo se da ne čekaju na operativni zahvat nepotrebno. Naime, naš stav je da ti bolesnici dođu ispitani i da nema potrebe za dodatna ispitivanja. Takođe se trudimo da ih primimo četvrtkom ili petkom, operišemo u subotu i onda ukoliko je sve u redu u četvrtak ili petak vratimo u bolnicu koja ih je uputila na operaciju tako da, ukoliko nema komplikacija, pacijenti u našoj ustanovi provedu najviše sedam dana.

Kako se izračunava potreban broj kardiohirurških centara?
M.V. Kalkulacije su razne i zavise od razvijenosti i ekonomske moći neke zemlje. Do pre tri-četiri godine standard u evropskim zemljama je bio jedan kardiohirurški centar na milion stanovnika, a sada se ta granica spustila na 800.000, u nekim zemljama i manje.

Kakav je redosled kardiohirurških centara po kadrovima?
M.V. Kadrovski je Klinika za kardiohirurgiju KC-a uvek bila i ostala rasadnik kadrova (trenutno na Klinici rade tri redovna i jedan vanredni profesor, jedan docent, dva asistenta, šest specijalista i četiri specijalizanta). Tako su neki naši doktori otišli iz KCS-a i sada su uspešni direktori i šefovi odeljenja na Dedinju, u Sremskoj Kamenici pa i u Privatnom kliničko-bolničkom centru u Beogradu.

A po opremljenosti bolnica?
M.V. Mislim da je u ovom momentu opremljenost svih centara približno na istom nivou i da je potrebno zanavljanje opreme. Mi smo ove godine zanovili celokupni monitoring u operacionim salama i intenzivnoj nezi. Nedostaju nam još neki savremeniji aparati, respiratori, EHO aparati i instrumenti koji bi trebalo da se zanove do kraja godine.

Koje specijalnosti mora da ima jedan kardiohirurški centar?
M.V. Svaki kardiohirurški centar trebalo bi da ima kardiohirurge, anesteziologe, intenziviste, kardiologe, perfuzere, transfuziologe, magistre laboratorije, fizijatre, rendgenologe i EHO kardiografiste.

Čime se meri kvalitet rada kardiohirurškog centra?
M.V. Postoji puno parametara pomoću kojih se meri kvalitet rada jedne kardiohirurške ustanove. U prvom redu je važno da li ustanova obavlja i hitnu službu ili radi samo selektivne slučajeve. Drugi pokazatelj je, svakako, struktura operisanih bolesnika, odnosno, izračunavanje i određivanje raznih skorova koji su prediktori za uspešnost jedne operacije. Treći pokazatelj je paleta hirurških intervencija i na kraju smrtnost u toku hospitalizacije. Ali samo ukupna smrtnost je loš pokazatelj rada jedne ustanove jer ako se ne prikaže struktura kao i paleta hirurških procedura onda možete dobiti pogrešan utisak. Dovoljno je da u toku godine operišete osamdesetak akutnih disekcija aorte, akutnih postinfarktnih VSD (ventrikularni septalni defekt) pa da smrtnost bude velika jer je za ove dve procedure smrtnost i u najboljim svetskim kardiohirurškim centrima velika (25-35%).

Koliko kod nas ima kardiohirurga?
M.V. Objektivno, u sva četiri centra ima oko 40-50 hirurga koji se bave kardiohirurgijom.

Koliko ih je međunarodno priznatih i šta to znači?
M.V. Većina naših iskusnih hirurga koji rade kardiohirurgiju preko 10-15 godina su međunarodno priznati i imaju sertifikat Evropskog kardiotorakalnog i kardiovaskularnog udruženja.

Kardiohirurg je na poslu izložen velikom psihofizičkom naporu. Koliko je realno da može kvalitetno da radi dopunski? Da li je svima dopušten dopunski rad?
M.V. Dopunski rad je dozvoljen svima na Klinici za kardiohirurgiju KCS-a i kod nas se uglavnom radi subotom i nedeljom.

Tiha epidemija kardiovaskularnih oboljenja traje godinama. Utisak je da se zdravstvo nije spremalo na najbolji način.
M.V. Kardiohirurgija je jedna od najmlađih disciplina i kao takva morala je da prođe dečje bolesti kako kod nas tako i u svetu. Međutim, u svetu je već 1990. taj problem bio pravilno shvaćen i svesno se radilo na dizajniranju nove specijalizacije –kardiohirurgije. U to vreme društvene prilike, a i politička situacija vezana za našu zemlju, su na neki način usporile razvoj srpske kardiohirurgije. Ovo je uticalo na formiranje i stvaranje nacionalne licence i subspecijalizacije iz kardiohirurgije.

Ima li vaše Udruženje kardiovaskularnih hirurga uticaja na zdravstvenu politiku?
M.V. Udruženje je osnovano s ciljem da bude promoter kako naučne misli tako i svih aktivnosti vezanih za izdvajanje kardiovaskularne hirurgije kao jednog posebnog hirurškog entiteta. U tom pogledu udruženje je uspelo da organizuje pet nacionalnih kongresa kardiovaskularne hirurgije, da se izbori za subspecijalizaciju iz kardiohirurgije i da organizuje nekoliko vrlo uspešnih workshopova.
 
Budžetska sredstva za prevenciju bolesti kod nas se smanjuju, a broj kardiovaskularnih bolesnika se stalno povećava. Gde je tu logika?
M.V. Naravno da nema logike, ali je to verovatno želja svih malih i ekonomski nerazvijenih zemalja da sa što manje para napravi najbolje pa da se čak i porede sa mnogo razvijenijim. Kardiovaskularna medicina je izuzetno skupa i zahteva sofisticiranu opremu, a i edukacija je prilično duga pa je i interesovanje za ovu vrstu specijalizacije malo, pogotovo ako se uzme u obzir da su plate kardiohirurga najniže u regionu.

Liste čekanja su neminovne. Kako se one formiraju u svetu? A kod nas?
M.V. Liste čekanja nisu najbolje organizovane, ali se na tom problemu radi i upravo je pokrenuta inicijativa da se napravi uputstvo po kome bi radili konzilijumi u sastavu kardiohirurg, kardiolog, anesteziolog, a po potrebi i drugi koji bi postavljali indikacije i formirali liste čekanja prema prioritetima i trenutno važećim skorovima.

Kako postići da lista čekanja bude jedinstvena i otvorena prema javnosti?
M.V. Što se naše klinike tiče ona je otvorena, dostupna i mi s tim nemamo problem. Trenutno na našoj listi čeka oko 284 pacijenata i oni će do kraja ove godine biti operisani.

Kako da se maksimalno smanji lista čekanja u sadašnjim uslovima u Srbiji?
M.V. Mislim da mora prvo da se uspostavi Nacionalna baza podataka, da se odrede prioriteti za hirurški rad i da se postojeći kapaciteti optimalno opreme, a da se razmisli o otvaranju novih kapaciteta kao što je kardiohirurgija u Nišu, Kragujevcu itd.

Kod nas neki pacijenti ne dočekaju svoj red za operaciju. Ima li to opravdanja?
M.V. Naravno da treba učiniti sve da naši pacijenti dobiju adekvatan medicinski tretman, i to na vreme, jer su rezultati takvog rada bolji i dugotrajniji. Prema poslednjem izveštaju RZZO-a Republike Srbije od 2.734 bolesnika samo 11 je umrlo ne dočekavši kardiohiruršku intervenciju, što iznosi 0,4% a što je izuzetno mali procenat i u poređenju sa svetom.

Postoji li dnevna norma u operativnom smislu i granica maksimalno dozvoljenog dnevnog rada kardiohirurga u sali?
M.V. Kao i u svakom poslu i ovde postoje norme, ali, nažalost, to je jako teško ispoštovati u hirurškom radu jer ako ste započeli operaciju u radno vreme ne možete reći: „E, moje radno vreme je prošlo. Odoh ja kući”.

Šta su odlike uigranog operativnog tima?
M.V. Dobra raspodela posla, efikasnost i uspešnost u rešavanju kardiohirurških procedura.

Koji je normativ za medicinsko osoblje u intenzivnoj nezi?
M.V. Norma i preporuka za sve kardiohirurške centre je jedna sestra na jednog bolesnika, ali je to u našim uslovima neizvodljivo i kod nas je u najboljem slučaju dve sestre na tri bolesnika.

Koji pacijenti (sa kakvim dijagnozama) se kod vas u ustanovi najčešće operišu?
M.V. Osim transplantacije srca kod nas se vrše sve vrste kardiohirurških procedura i neke za koje nemamo adekvatnu opremu, ali su hirurške ekipe obučene za izvođenje takvih procedura.

Koliko Vam je značajna dobro uzeta anamneza?
M.V. Kao i u svakoj oblasti medicine.

Publikovanje radova u međuna­rodnim časopisima parametar je naučne kompetentnosti. Koliko se to kod naših kardiohirurga ceni?
M.V. To je jedan od najznačajnijih parametara, ali se plašim da pored svakodnevnog prekomernog hirurškog posla ne stižemo da u potpunosti i na vreme publikujemo ono što uradimo. Sećam se komentara mog kolege koji je sa mnom bio u Hjustonu i u „Journal Texsas Heart“ nalazi opis procedure koju smo mi uradili pre više od godinu dana, ali jednostavno nismo stigli da je publikujemo.

Koliko je kardiohirurg kod nas posvećen svojim pacijentima tokom čitavog boravka u bolnici?
M.V. Onoliko koliko je to potrebno za datog pacijenta.

Ulaganje u školovanje kardiohirurga koji nedostaju je najisplativije. Slažete li se sa mnom?
M.V. Svakako.

U ustanovi imate akreditovanu biohemijsku laboratoriju koja danonoćno radi. Koliko se koristi ta prednost?
M.V. Značaj labaratorije je zaista veliki i mi je koristimo maksimalno jer nam ona pomaže u boljem vođenju i adekvatnoj terapiji za naše pacijente.

Koliko se može uticati da se smanji broj prsnutih aneurizmi?
M.V. Treba misliti na mogućnost da ta bezbolna i opasna bolest postoji, a EHO pregledom proveriti kakvo je stanje i ascedentne i abdominalne aorte. Takav skrining bi otkrio mnoga potencijalna prsnuća aneurizmi i adekvatnim praćenjem i operisanjem na vreme taj broj bi se znatno smanjio.

Uočena je veza između korišćenja energetskih pića sa prsnućima najvećeg krvnog suda u organizmu. Čini se da se u javnosti o tome nedovoljno zna?
M.V. Preterano unošenje raznih energetskih napitaka dovodi do poremećaja u metabolizmu, što se može manifestovati kako povećanjem pritiska koji pak može dovesti do prsnuća krvnog suda ili pak do spazma, pogotovo srčanih arterija, što može dovesti do ishemije pa i infarkta srca.

Posle svega, da li ste optimista što se tiče razvoja i efikasnosti naše kardiohirurgije?
M.V. Ja sam ubeđen da razvoj kardiohirurgije ne može da se zaustavi, on je neizbežan i neminovan, a što se naše efikasnosti tiče, mislim da je ona i u ovom momentu najveća i da ne zavisi od hirurga nego od prostora opreme i pratećih službi.

Razgovor vodila dr Slavica Žižić-Borjanović