|
 Mr sc. Ostoja Savić, spec. neurohirurg, KC Banjaluka
Lumbalna diskus hernija
Incidenca bola u donjem dijelu leđa za svakog čovjeka tokom života je čak 50-90%, dok je incidenca hernijacije lumbalnog diska sa bolom u nozi 2-40% i nerijetko je predmet operativnog liječenja.
Radi se o medicinskom problemu s velikim implikacijama na ekonomiju savremenih društava jer je najčešći uzrok bolovanja, peti na listi razloga traženja ljekarske pomoći, te drugi po učestalosti neurološki simptom odmah iza glavobolje. Objašnjenje za čestu pojavu lumbalne hernijacije diska je u relativno velikoj pokretljivosti tog segmenta kičme i u tome što je težište aksijalnog opterećenja upravo u lumbosakralnom prelazu.
Intervertebralni disk je bikonveksna fibroznohrskavičava ploča, smještena između dva susjedna pršljena, koja je ujedno i zglob i amortizer, u stanju da izdrži opterećenje i do 500 kg. Sastoji se od perifernog hrskavičavog prstena (anulus fibrosus) građenog od koncentričnih prstenova vezivnog tkiva, i centralnog dijela (nucleus puposus) koga čini mreža kolagena tipa II u glikoproteinskom gelu s visokom koncentracijom hondroitin 6 i keratin sulfata. Ovakav sastav nukleus pulposusa je pretpostavka za glavnu osobinu - nekompresibilnost. Ipak, već u trećoj deceniji života započinju degenerativne promjene koje se manifestuju u fragmentiranju nukleusa, a istovremeno se stvaraju fisuracije na perifernom prstenu. To dovodi do prolapsa ili protruzije diska (hernije diska), a ako dođe do probijanja zadnjeg uzdužnog ligamenta onda je to ekstruzija. Odvajanje ekstrudiranog diska se zove sekvestracija, a njegovo pomjeranje migracija (kaudalna ili kranijalna).
Prolaps diska je uobičajeno posterolateralni i kompresijom na korijen izaziva:
- radikularni bol
- motorni deficit
- ispad senzibiliteta.
Ako je prolaps medijalni može kompresijom na više korijenova izazvati sindrom caudae oequinae (poremećaj sfinktera, perianogenitalna hipestezija, erektilna disfunkcija i ev. parapareza).
Bitno je radikularni bol /ishijalgija/ razlikovati od lokalizovanog (spondilogenog) bola, a pogotovo od „projektovanog“, nespinalnog ili visceralnog bola koji se objašnjava zajedničkom segmentnom inervacijom abdominalnih organa i dermatoma u koje se bol projektuje (aneurizma abd.aorte i sl.).
Tipičan nalaz kod hernije lumbalnog diska podrazumijeva:
- bol izraženiji u nozi nego u leđima i pojačava se pri napinjanju
- postoji antalgična ili funkcionalna skolioza čija usmjerenost zavisi od toga da li je korijen komprimiran s medijalne ili lateralne strane
- pozitivan test istezanja (Lazarević-Laseguae) na strani hernijacije, a ako je nalaz veliki ili medijalan onda i na suprotnoj strani.
Dijagnoza se uspostavlja uz pomoć MRI (nuklearna magnetna rezonanca) koja je metoda izbora, zatim CT-a (kompjuterizovana tomografija) koji može biti dovoljan ako je klinička slika jasna, te lumbalne radikulografije koja je indirektna metoda. CT i mijelografija se mogu kombinovati (mijelo - CT).
Liječenje je uglavnom konzervativno, čak 90% pacijenata povoljno odreaguje na ovakav način liječenja, preostali su kandidati za operaciju.
Neoperativno liječenje podrazumijeva mirovanje, ispočetka striktno, kasnije uz dozirane fizičke aktivnosti uz primjenu analgetika, nakon čega bi slijedio ambulantni ili stacionarni fizikalni tretman. Na neoperativnom tretmanu ne treba insistirati predugo ako nema efekta, smatra se da bi unutar četiri mjeseca moralo doći do poboljšanja. Za sprečavanje recidiva potrebno je izbjegavati dizanje tereta u lumbalnoj fleksiji, kao i vibracionu traumu i nekontrolisane trzajno-rotacione pokrete. Poželjna je i redukcija tjelesne težine, a nekad i promjena profesije i stila života, odnosno navika.
Operativno liječenje je indikovano u slučaju:
poremećaja funkcije sfinktera (sindrom „caudae oequinae“)
progresivni motorni deficit (peronealna slabost)
izražen bolni sindrom koji ne reaguje na analgetike.
Relativna indikacija bi bila ponovljene epizode radikularnog bola sa slabijim odgovorom na konzervativni tretman.
Operativne procedure se dijele na transkanalikularne (klasična discektomija i mikrodiscektomija) i intradiskalne (hemonukleoliza, automatizovana perkutana discektomija, laserska perkutana discektomija, endoskopska discektomija). Klasična discektomija je i danas temelj operativnog liječenja iako je uvedena u praksu prije više od šest decenija (1934). Nakon uklanjanja diska ponekad je potrebno i dodatno oslobađanje korijena – foraminotomija, što se češće radi ako postoji stenoza kanala ili recesusa. Ogromna većina pacijenata bude operisana transkanalikularnim pristupom, a mali broj intradiskalnim procedurama (uslov je da nema neurološkog deficita, očuvan anulus fibrosus, te da nema anomalije LS kičme).
Rezultati operativnog liječenja su različiti, procenat nepovoljnih ishoda se kreće od 5 do čak 40%.
FB(S)S-Failed Back (Surgery) Syndroma ili sindrom neizliječenog bola u leđima je najčešće kombinacija miofascijalnog sindroma, psihosocioekonomskih faktora, pogrešne početne dijagnoze komplikovane neadekvatnim tretmanom, konzervativnim ili operativnim.
Rijetko zahtijeva operativni tretman i to kad se radi o nervnoj kompresiji ili segmentnoj nestabilnosti. Kod većine pacijenata je uzrok miofascijalni sindrom, a nastaje iritacijom mekih tkiva (ligamenti, fasete, disk, zglobna kapsula, muskulatura) inervisanih zadnjom primarnom granom pripadajućeg nerva. Glavni simptomi su bol i ukočenost, a rizik od neurološkog deficita praktično ne postoji. Pacijent mora biti upoznat s uzrokom, tretman je dug, kompleksan i skup, pa je prevencija jako važna - pogotovo rigorozna selekcija kandidata za operaciju.
|
