|
Revolucija u lečenju astme
 Prof. dr Predrag Rebić, spec. pneumoftiziolog
Smart – pametna terapija astme
Prema savremenim smernicama terapija perzistentne astme bazira se na redovnoj, svakodnevnoj primeni preventivnih lekova.
Osnovni lekovi su inhalacijski kortikosteroidi koji primiruju astmatičnu inflamaciju, dok se za brzo otklanjanje disajnih tegoba koriste kratkodelujući ß2-agonisti. Kod bolesnika kod kojih se na taj način ne postiže zadovoljavajuća kontrola bolesti predviđena je i redovna primena dugodelujućih ß2-agonista u cilju održavanja što stalnije bronhodilatacije. Poslednje decenije se pojavilo više preparata koji istovremeno sadrže i inhalacijske kortikosteroide i dugodelujuće bronhodilatatore. Među njima je i Symbicort®Turbuhaler® firme AstraZeneca, kombinovani preparat inhalacijskog kortikosteroida budezonida i brzo i dugodelujućeg ß2-agonista formoterola. Ubrzo po pojavi na tržištu zauzeo je važno mesto u terapiji astme pošto se radi o efikasnom i bezbednom leku. Kao i kod drugih kombinovanih preparata pokazalo se da je efikasniji nego kada se lekovi koji ga čine daju jedan za drugim (u odvojenim inhalatorima) pošto se na taj način pospešuje sinergizam aktivnih supstanci. Formoterol dopunjuje antiinflamacijsku ulogu kortikosteroida delujući na neutrofile, koji su rezistentni na kortikosteroide, i pospešuje aktivnost kortikosteroidnih receptora. S druge strane, budezonid osvežava receptore za ß2-agoniste. To nije bitno kada su u pitanju glatki mišići bronha pošto se na njima nalazi veliki broj receptora, ali je važno za receptore koji se nalaze na drugim ćelijama zapaljenja gde ih je znatno manje. Budezonid je kod lakših oblika astme efikasan i kada se daje samo jednom dnevno. O bezbednosti budezonida najbolje govori podatak da je jedini inhalacijski kortikosteroid za koji je dokazano da se može nesmetano primeniti u trudnoći. Kliničke studije i poslemarketinška ispitivanja su pokazala da je bezbedna i primena formoterola proizvedenog u pogonima AstraZeneca, za razliku od nekih drugih dugodelujućih ß2-agonista koji su povezivani i sa teškim neželjenim događajima. Činjenici, potvrđenoj brojnim ispitivanjima, da bolesnici vole da koriste ovaj lek doprinosi i lakoća primene. Jednostavno se aplikuje pomoću Turbuhalera®, uređaja za udisanje praha koji je hemičar Kjell Wetterlin još 1972. konstruisao da bi kćerki olakšao uzimanje lekova. Od tada je znatno unapređen i danas predstavlja jedan od najboljih uređaja iz ove grupe. Omogućuje da u pluća dospe i više od 40% udahnutog leka i to većinom u obliku finih čestica koje se dobro deponuju u celim plućima.
I pored velikog napretka u terapiji, posebno kada su uvedeni kombinovani lekovi, studije su pokazale da je kod više od polovine bolesnika astma i dalje nedovoljno kontrolisana, čak i kada se pridržavaju saveta lekara. I do desetak puta godišnje dolazi do egzacerbacija bolesti. Akutizacije nastaju postupno, tako da do obraćanja lekaru obično prođe 5 do 6 dana tokom kojih bolesnici uzimaju sve više kratkodelujućih bronhodilatatora. Za to vreme se egzacerbacije razbuktavaju, ponekad vodeći i neželjenom ishodu bolesti, a upravo je to vreme kada se bolesniku može bitno pomoći primenom Symbicorta® ili sličnih preparata koji brzo ispoljavaju bronhodilatacijski i antiinflamacijski efekat.
Brzina delovanja Symbicorta® zasniva se na delovanju formoterola koji brže deluje i od salbutamola. Ovo je veoma bitno pošto dozvoljava da se lek daje i u fazi akutizacije što nije slučaj kada su u pitanju kombinacije zasnovane na salmeterolu, sporo i dugodelujućem bronhodilatatoru, čija se samostalna primena ne savetuje u egzacerbacijama pošto tada može da dovede do značajnih, životno ugrožavajućih pogoršanja disajne funkcije. Koliko je ovo značajno jasno je kada se ima u vidu da polovina bolesnika neadekvatno doživljava akutizacije i ponekad ne prepoznaje da je došlo i do teškog pogoršanja. Brzina delovanja formoterola omogućuje i da se ispolje brzi efekti budezonida. Dokazano je da budezonid vrlo brzo i dozno zavisno ispoljava antiinflamacijsko dejstvo, počevši od vazokonstrikcije, preko smanjenja pristizanja ćelija zapaljenja u disajne puteve do poboljšanja aktivnosti ß2-receptora, tako da jedinu aktivnost ispoljavaju pre formirani medijatori koji su se oslobodili pre davanja leka. U roku od šest sati se potroše pomenuti medijatori tako da se inflamacija u disajnim putevima vidljivo smanjuje. Naravno i akutno dati budezonid sprečava i kasnu reakciju i smanjuje reaktivnost disajnih puteva i remodelovanje. Sledi da isti preparat, Symbicort®, može da se koristi i za održavanje kontrole bolesti i za brzo poboljšanje disanja, odnosno u jednom inhalatoru se praktično nalaze tri leka. Na ovaj način se, pre svega, smanjuju egzacerbacije bolesti. Ovaj način primene leka označava se kao terapija jednim inhalatorom (Single Inhaler Therapy). Kada je u pitanju Symbicort® kao skraćenica se koristi SMART od Symbicort Maintenance And Reliever Therapy (Terapija Symbicortom® za održavanje kontrole i brzo olakšanje tegoba). Bitno je podvući da SMART znači da bolesnici moraju da budu na, od lekara određenoj, stalnoj dozi Symbicorta® a da potom deo Symbicorta® uzimaju po potrebi.
Ovaj, više nego primamljiv, koncept je trebalo i dokazati. Urađene su brojne studije koje su prvo potvrdile da se značajno umanjuje broj egzacerbacija kada se Symbicort® koristi za olakšavanje disanja umesto kratkodelujućih ß2-agonista ili brzo i dugodelujućeg formoterola. Meta analiza objavljenih studija, napravljena ovih dana, pokazala je da SMART smanjuje egzacerbacije za 41% u odnosu na učinak velikih doza budezonida, za 43% u odnosu na ekvivalentu fiksnu dozu Symbicorta®, za 24% u odnosu na veliku fiksnu dozu flutikazon/salmeterola i za 26% u odnosu na veliku fiksnu dozu Symbicorta®. Smanjuje rizik od egzarcebacija za 39% u odnosu na standardne doze flutikazon/salmeterola. Značajno smanjenje učestalosti egzacerbacija jasno govori da se na ovaj način postiže i bolja kontrola astmatične inflamacije. Bitno je da se u studijama pokazalo da sa SMART-om bolesnici ne preteruju sa primenom dodatnih udaha Symbicorta® i obično tokom pogoršanja uzimaju u proseku 1-2 dodatna udaha. Budući da su bolesnici skloni tome da ne uzmu lek ni onda kada je to potrebno, treba ih ohrabrivati da to urade čim primete minimalne tegobe. U studijama je pokazano da se SMART-om obično unose manje doze inhalacijskih kortikosteroida, a posebno se manje koriste sistemski kortikosteroidi što vodi značajno boljem bezbednosnom profilu terapije. Dokazno je da se u poređenju sa stalnom terapijom flutikazon/salmeterolom praktično prepolovi unos oralnog prednizolona potrebnog da se zbrinu akutizacije bolesti. Iz istih razloga ne postoji opasnost ni od prekomernog unosa ß2-agonista. Aktivacija budezonida tek po dolasku u pluća bitno umanjuje i lokalna neželjena dejstva, tako da nije uvek potrebno ispiranje usta posle njegove primene.
Smanjenje broja egzacerbacija vodi i značajno povoljnijem ekonomskom efektu lečenja. Sudeći prema objavljenim istraživanjima, u zapadnoevropskim zemljama se štedi od 120 do 200 evra po bolesniku ako se terapija stalnim dozama kombinovanih lekova zameni SMART-om.
Iznete činjenice jasno pokazuju da se SMART (engleski: pametan, domišljat) može direktno prevesti i primeniti na terapiju astme. Očito je da je korišćenje jednog inhalatora za dvostruku kontrolu bolesti, antiinflamacijsku i bronhodilatacijsku, ali i za brzo otklanjanje tegoba, pametna terapija astme. To je potvrđeno i u GINI, najpoznatijim svetskim smernicama za zbrinjavanje astme, gde se navodi da se inhalator u kome se nalazi kombinacija formoterola i budezonida može koristiti i za brzo olakšanje disanja i za kontrolisanje bolesti. Pokazano je da ovo rezultira redukcijom egzacerbacija i poboljšanjem kontrole astme odraslih a sve sa malim dozama lekova. Valja podvući da se ove preporuke za lečenje jednim inhalatorom za sada odnose samo na kombinaciju budezonida i formoterola, kao što je to u Symbicortu®. I umesto zaključka, citat onog što je napisao profesor Peter J. Barnes, verovatno najveći svetski autoritet za farmakoterapiju opstrukcijskih bolesti pluća: „Nesumnjivo je da će lečenje jednim inhalatorom izazvati revoluciju u terapiji astme, pružajući bolju kontrolu bolesti uz manje doze kortikosteroida“.
|
