|
 Prof. dr Ivan Paunović
Centar za endokrinu hirurgiju, KC Srbije
Medularni karcinom štitaste žlezde
Medularni karcinom štitaste žlezde (MTC) je značajan zbog svojih jedinstvenih bioloških, patohistoloških, imunohistohemijskih i genetskih karakteristika.
I-a Istorijat
Ljungberg (1) je pronašao opise maligne strume sa amiloidnim sadržajem u nemačkoj literaturi s početka dvadesetog veka u radovima Burka (1901), Jaqueta (1906) i Stoffela (1910). U radu Brandenberga (1928) /citiran od strane Ljungberga (1)/ tumor je opisan kao “metastazirajuća amiloidna struma”, a 1931. godine Williams i sar. (2) su se zalagali da se prihvati naziv “hijalini karcinom tiroidne žlezde” koji je predložio Laskowski /citiran od strane Williamsa i sar. (2)/.
Postojanje medularnog karcinoma štitaste žlezde (MTC) kao posebnog patohistološkog i kliničkog entiteta prvi put je nagovešteno od strane Hazarda 1921. god. koji svoj nalaz nije publikovao (3), tako da je tumor opisan kasnije 1925. god. od strane Horna (3). Horn je 1925. god. (4), prikazao 7 slučajeva posebnog tipa karcinoma štitaste žlezde, opisujući makro i mikroskopske odlike građe neoplazme, njen srednji stepen malignosti, ali nije uočio karakteristično prisustvo amiloida u stromi. Hazard (5) je 1933. god. prikazao 21 slučaj MTC, uočio je prisustvo amiloidne strome, zaključio da tumor predstavlja posebnu varijantu karcinoma štitaste žlezde i nazvao ga medularni (solidni) karcinom. Značaj neoplazije C ćelija za nastanak medularnog karcinoma štitaste žlezde prvi put je uočen od strane Williamsa (6).
Zbog svoje solidne građe MTC je prvobitno svrstan u grupu nediferentovanih karcinoma štitaste žlezde visokog stepena maligniteta. Patohistološkim pregledom niza sekcija uzoraka otkrivena je neobična uniformnost ćelija, umereni broj mitoza u poređenju sa nediferentovanim ili anaplastičnim karcinomima, jednoličan raspored ćelijskih nizova koje razdvaja stroma, i posebno, prisustvo amiloida u tumoru - karakteristika koja ga izdvaja kao histološki tip. Klinički podaci o relativno dugom preživljavanju pacijenata, uprkos nedovoljnom stepenu diferentovanosti, potvrdili su da je ovaj tumor zaseban kliničko patološki entitet.
Na osnovu njegove histološke strukture, izraz “solidni karcinom” je ustanovljen kao prikladan, iako ga nije izdvajao od anaplastičnih karcinoma visokog stepena malignosti, koji su takođe imali solidan histološki izgled. Slojeviti raspored neoplastičnih elemenata i diskretan rast tumora, podsećaju na histološki nalaz kod neoplazmi dojke i zato je poseban termin medularni karcinom uveden kao adekvatan. Smatralo se da je ova neoplazma nedovoljno “meka” zbog čega je naziv medularni prihvaćen u potpunosti nešto kasnije. Međutim, histološke i kliničke karakteristike su zahtevale postojanje posebnog identiteta i termin “medularni” (solidni) karcinom je upotrebljen u naslovu publikacije koja se odnosila na ovaj tumor i koju je objavio Hazard sa saradnicima 1933. god. (5).
Williams je 1966. god. sugerisao da bi neoplazma mogla poticati iz parafolikularnih ćelija i nagovestio mogućnost stvaranja hipokalcemijske supstance u njima (6). Njegovi su stavovi u potpunosti potvrđeni dve godine kasnije u ultrastrukturalnim istraživanjima Meyera (7), dalja konfirmacija je sledila u nalazima Meyera i Abdel-Barija (8) koji su utvrdili sličnosti u citoplazmatskim granulama ćelija tumora i onih u parafolikularnim ćelijama i otkrili tireokalcitoninu sličnu aktivnost u tumoru (direktno i metodom kulture tkiva). Cunliffe sa saradnicima (9) i Melvin i Tashjian (10) su podržali ovakve tvrdnje u svojim radovima. Schimke i Hartmann su 1939. godine (11) zaključili da se medularni karcinom najčešće javlja kao nasledno oboljenje, a Williams (12) je iste godine opisao istovremenu pojavu ovog malignoma i feohromocitoma.
Veza medularnog karcinoma paratiroidne adenopatije i feohromocitoma i njihova familijarna uslovljenost je kao poseban entitet opisana 1968. godine u radu Steinera i saradnika (13) i označena kao multipla endokrina neoplazija Tip 2. Drugi oblik nasledne multiple endokrine adenopatije vezan za medularni karcinom udružen sa feohromocitomom i multiplim mukoznim neuronima opisali su Schimke i sar. (14) i Gorlin i sar. (15). Pored sekrecije kalcitonina, Williams je sa saradnicima (16) dokazao sintezu prostaglandina u neoplazmi, a sekrecija adenokortikotropnog hormona je bila istraživana u brojnim radovima kao što su to prikazali Melvin i saradnici (17). Baylin je sa saradnicima utvrdio 1970. godine (18) povećanje aktivnosti histaminaze u tumoru. Mathew i sar. (19) i Simpson i sar.(20) su 1988. godine pokazali da je lokus za nasledni MTC na 10. hromozomu. Mulligan i sar. (21) kao i druge grupe istaživača (22,23) su 1993. godine, dokazali da su karakteristične mutacije jednog gena na hromozomu 10, ret proto onkogena (Slika 1.), odgovorne za nasledni oblik MTC-a.
I-b Učestalost MTC-a
MTC je redak tumor i obuhvata 1,5-10% karcinoma štitaste žlezde, dok je u odnosu na druge karcinome štitaste žlezde nešto češći kao uzrok smrti (24,25). Učestalost MTC razlikuje se u pojedinim delovima sveta, u Japanu je redak i čini 1,5% svih malignih tumora štitaste žlezde (24,25), dok je njegova učestalost u Sjedinjenim Američkim Državama i drugim zapadnim zemljama mnogo veća i doseže 5-10% svih malignih tumora štitaste žlezde (26,27,28). Nejasni su razlozi tako male učestalosti u Japanu, pogotovu što je učestalost MTC među belim i crnim Amerikancima i Amerikancima japanskog porekla slična i iznosi oko 3% (29). Zanimljivo je da je u regionima Nemačke gde postoji deficit joda (30), učestalost MTC niska i obuhvata 0,7% svih maligniteta štitaste žlezde. Može se pretpostaviti da će dalje epidemiološke studije o frekvenci MTC-a u svetu pomoći da se bliže utvrde faktori uključeni u patogenezu MTC.
I-c Klasifikacija MTC
MTC je neoplazma C ćelija koju čine dve posebne kliničke forme: sporadična i nasledna (Tabela 1. ). Sporadična forma je mnogo češća i čini oko 80% svih MTC (31,32,33).
Danas, rutinska primena genetskog skrininga, u razvijenim zemljama, smanjila je učestalost sporadične forme na 56% (34). Hereditarni MTC se nasleđuje autozomno dominantno, javlja se u formi tri sindroma: multiple endokrine neoplazije MEN tip 2A, MEN tip 2B i nasledni non-MEN MTC (FMTC). Sindrom MEN 2A obuhvata feohromocitom ili hiperplaziju srži nadbubrega i primarni hiperparatiroidizam. Sindrom MEN 2B ili ganglioneuroma fenotip obuhvata feohromocitom, mukozne neurome usana, jezika ili konjunktiva; ganglioneurome creva; karakteristični izgled lica i marfanoidni habitus.
II KLINIČKE FORME MTC
MTC se javlja u četiri izdvojene kliničke forme: sporadična, MEN 2A, MEN 2B i u naslednom non-MEN MTC (FMTC). Ponašanje tumora može veoma varirati zavisno od pojedinog kliničkog tipa.
II-a Sporadični oblik MTC
Pacijenti sa ovim oblikom MTC najčešće imaju bezbolan, palpabilan nodus u štitastoj žlezdi, starosti su između 24 i 35 godina. Učestalost je veća u ženskoga pola(1.5:1). U vreme otkrivanja palpabilnog nodusa, najmanje 24% pacijenata ima cervikalnu limfoadenopatiju dok je incidenca udaljenih metastaza (pluća, jetra, kosti) približno 10%. Disfagija, stridor i paraliza rekurentnog živca viđaju se kod manjeg broja pacijenata. Paraneoplastične manifestacije (crvenilo, dijareja, ektopični kortikotropni sindrom) obično postoje u uznapredovalom stadijumu.
Primarna MTC lezija se može prikazati kao hladni nodus na scintigrafiji i kao solidna masa na ultrazvučnom pregledu. Ponekada, multicentrični MTC može pogrešno biti protumačen kao polinodozna struma. Nativna grafija vrata otkriva u pojedinim slučajevima karakterističnu senku sa grubim kalcifikacijama što je razlikuje od diskretnih kalcifikacija karakterističnih za papilarni karicnom štitaste žlezde.
CT pluća medijastinuma ili jetre može otkriti postojanje sličnih kalcifikacija u sekundarnim depozitima.
Kod pacijenata sa nodusom u štitastoj žlezdi kliničko ispitivanje treba dopuniti aspiracionom biopsijom tankom iglom. MTC aspirate karakteriše visoko celularan, često heterogeni nalaz kome nedostaje tipičan papilarni ili folikularni izgled i koji ne sadrži koloid, a mogu se videti ovalne, vretenaste i plazmocitoidne ćelije. Kada je nalaz rutinskog citološkog pregleda suspektan na MTC dopunjuje se imunohistohemijskim studijama na kalcitonin, kombinovano sa određivanjem kalcitonina u serumu, što u najvećem broju slučajeva potvrđuje dijagnozu MTC. Rutinsko određivanje kalcitonina u evaluaciji nodusa štitaste žlezde je danas primenjivo kod svih pacijenata sa nodusom u tiroideji. Povišene bazalne vrednosti kalcitonina postoje u svih pacijenata s klinički dokazanim MTC-om (35).
Posle inicijalne detekcije, sledeći zadatak u MTC dijagnozi je klasifikacija. Iako nema konsenzusa u odnosu na optimalni model rangiranja, nekoliko metoda se pokazalo korisnim za utvrđivanje opsežnosti regionalnih i udaljenih metastaza, prisutnih u vreme postavljanja dijanoze i u pripremi za hirurški zahvat. CT, NMR i ultrasonografija koriste se za utvrđivanje limfoadenopatije i procenu lokalne invazije MTC-a. CT (ili NMR) medijastinuma i pluća korisni su za utvrđivanje postojanja velikih metastaza izvan polja tiroidektomije. CT jetre nije adekvatan u dijagnostikovanju ranih metastaza jetre zbog njihovog tipičnog milijarnog izgleda. Izotopske studije sa 111In-octreotidom (35) i u manjoj meri petovalentnom dimerkamptosukcinskom kiselinom i 15MIBG izgleda da imaju ograničenu ulogu u početnim fazama bolesti, ali mogu biti korisni za otkrivanje recidiva (35).
Treći zadatak u MTC dijagnozi je procena naslednosti. Minimum opreza zahteva testiranje za feohromocitom određivanjem kateholamina u urinu ili metanefrina, pre pristupanja hirurškom zahvatu (35).
Značaj preoperativne dijagnoze MTC-a je potcenjen. Izostanak pravovremene procene rizika za istovremeni feohromocitom povremeno dovodi do štete koja se može izbeći. Mnogo češće, pacijenti su izloženi rizicima i nedaćama vezanim za naknadnu eksploraciju vrata pošto je u toku primarnog hirurškog zahvata propušteno da se utvrdi postojanje cervikalne i/ili medijastinalne limfoadenopatije. Zbog visoke učestalosti metastaza u limfnim nodusima i odsustva stvarno efikasnog nehirurškog lečenja, dobro planiran operativni zahvat podrazumeva obaveznu preoperativnu diferencijaciju MTC-a od ostalih formi karcinoma štitaste žlezde kao i pažljivo stepenovanje bolesti.
II-b Nasledni oblik MTC-a
Na osnovu karakteristične kliničke slike i prirode nastanka, izdvajaju se tri forme naslednog MTC. Najčešći je oblik MEN 2A, koji je i najpotpunije opisan. C ćelijska hiperplazija i MTC su najvažnije lezije u MEN 2A i javljaju se u više od 95% obolelih. Feohromocitom i hiperparatiroidizam su ređi s prosečnom incidencom od 14-35% odnosno 10-25%. U više od 80% obolelih, MTC je inicijalna manifestacija, a prateći feohromocitom se razvija u prosečnom dobu od 3 godine (35). Specifična prevalenca uzrasta u MTC kod MEN 2A u potpunosti zavisi od osetljivosti dijagnostičkih procedura. Ponder i saradnici (36) su proučavali verovatnoću da se gen nosač za MEN 2A javi uz kliničku sliku MTC u odredjenom uzrastu (Grafikon 1). Verovatnoća kliničke prezentacije MTC kod osobe stare 9 godina je 25% dok kod onih starih 70 godina verovatnoća aproksimativno iznosi 35%.
Ispitivanja za rani MTC korišćenjem kalcitoninskih sekretagoga kalcijuma i pentagastrina omogućila su mnogo preciznije procenjivanje specifičnog uzrasta za pojavu MTC u MEN 2A. Približno 39% obaveznih nosača gena se odlikuje hipersekrecijom kalcitonina u uzrastu od 20 godina (37). U uzrastu do 9 godina, čak 95% nosača gena ima pozitivan skrining test. U slučaju izolovanog FMTC, ne postoje komparativni podaci o incidenci specifičnoj za uzrast, najverovatnije zato što je sindrom relativno redak. Farndon i saradnici su ukazali na relativno povoljniju prognozu FMTC u kasnijem životnom dobu u poređenju sa obolelima od MEN 2A (27). Nepotpun klinički nalaz FMTC i MEN 2A objašnjava postojanje nekih slučajeva skrivenog naslednog oboljenja kod osoba s “negativnom” porodičnom anamnezom. Iako većina FMTC porodica imaju pravu kliničku sliku bolesti, neke porodice klasirane u FMTC imaju jednog ili više članova s feohromocitomom. U svetlu jasnih kliničkih i genetskih preklapanja između ovih sindroma, izgleda razumno pregledati povremeno sve članove porodice sa FMTC u cilju otkrivanja feohromocitoma.
Feohromocitom, MTC, i takozvani ganglioneurom fenotip karakteristike su MEN 2B. Nalaz i razvoj MEN 2B razlikuje se od MEN 2A u nekoliko važnih aspekata. De novo mutacije su relativno česte u MEN 2B i sreću se u približno 24% slučajeva, ali su retke u MEN 2A (35). Tumor štitaste žlezde u MEN 2B je obično, iako ne uvek, agresivan od početka s proširenim metastazama. Feohromocitomi se javljaju ranije i gotovo su uvek bilateralni (u MEN 2A je svega 24% bilateralno). Hiperparatiroidizam je redak u MEN 2B. Pacijenti imaju karakterističan sklop fenotipskih abnormalnosti uključujući mukozne ganglioneurome (na usnama, jeziku i celom gastrointestinalnom traktu što rezultira ahalazijom, intestinalnim hipomotilitetom i pseudo-opstrukcijom), deformitete koštano-zglobnog sistema (izduženo lice, hiperekstenzibilnost zglobova, marfanoidne proporcije i pectus excavatum) i zadebljanje kornealnih nerava. Mnoge od fenotipskih malformacija, posebno mukozni neuromi, mogu se otkriti rano odmah nakon rođenja. Zbog virulentne prirode MTC vezanog za ovaj sindrom, mnogi autori savetuju profilaktičku tiroidektomiju pre 3. godine života, kod onih kod kojih je sindrom prepoznat.
Presimptomatska dijagnoza familijarnog MTC uspostavlja se primenom tri različite tehnike: biohemijska ispitivanja, studije porodične anamneze, i genske ret analize. Biohemijska ispitivanja koja se sastoje u davanju pentagastrina ili pentagastrina i kalcijuma da bi se stimulisala sekrecija kalcitonina, primenjuju se skoro dve decenije. Ovom metodom prosečan uzrast u kome se otkriva oboljenje je između 12. i 16. god. Pacijenti su ravnomerno podeljeni na one koji imaju samo C ćelijsku hiperplaziju i one koji imaju C ćelijsku hiperplaziju i mikroskopski MTC. Nedostaci ove metode su: kasniji uzrast otkrivanja u poređenju sa metodama baziranim na ret analizi, povremeni primeri rekurentne postoperativne hiperkalcitoninemije, nelagodnost i neadaptiranost vezana za upotrebu infuzije; određeni broj lažno pozitivnih testova (signifikantna hiperkalcitoninemija, često uz histopatološki dokazanu C ćelijsku hiperplaziju, kod ograničenog broja ne nosača ret mutacija u porodicama sa poznatim mutacijama) (35). Do današnjeg dana, kliničko praćenje ovih očigledno lažno pozitivnih slučajeva nije otkrilo slučajeve MTC-a, feohromocitoma ili rekurentne hiperkalcitoninemije dok objašnjenje za njihovu C ćelijsku hiperplaziju ostaje nejasno.
Porodične studije omogućavaju indirektan način procene rizika za nasleđivanje MTC-a pre otkrića patogenih ret mutacija. Ova istraživanja prate način nasleđivanja od obolelog roditelja do njihovih bolesnih ili zdravih potomaka kroz set polimorfnih DNA markera, koji se grupišu oko gena za bolest, da bi odredili koji je način transmisije oboljenja. Statistički moguće je proceniti rizik za ostalo potomstvo već u ranom uzrastu. Studije su ograničene potrebom za ispitivanjem više generacija u porodici i indirektnom prirodom samog testa.
Tehnikom genske ret analize, identifikacija obolelih u familijama sa naslednim MTC sada je relativno jednostavna i tačna. Trenutno se najviše upotrebljava metoda amplifikacije reakcije lanca polymerase (PCR) odgovarajućeg eksona ret gena, obično eksona 10,11 i 16. Nekoliko različitih šema za analizu koristi se da bi se otkrile mutacije u ovim uvećanim fragmentima: automatsko DNA sekvenciranje, restrikciona enzimska analiza i nesposobnost da DNA ponovo uspostavi normalni ili mutirani lanac. Ova tehnika ima visoku specifičnost za bolesti uzrokovane mutacijama. Senzitivnost metode je takođe visoka, međutim ograničavajući faktor je mali broj laboratorija koji je može primeniti. U Institutu za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KC Srbije od 2005. godine postoji laboratorija za genetsko testiranje, i zbog toga je prva profilaktička totalna tiroidektomija sa disekcijom limflnih žlezdi grupe VI i VII u Srbiji kod ret-proto-onkogen nosioca načinjena je u Cetru za endokrini hirurgiju ovog instituta. Prospektivne studije upotrebom ret gen testiranja u asimptomatskih članova porodice, počevši od prve godine života, sugerišu da je ret analiza efikasna za identifikaciju rizičnih članova porodice (35). Osobe sa pozitivnom ret mutacijom, kod kojih je načinjena profilaktička tiroidektomija, imaju samo C ćelijsku hiperplaziju bez mikroskopskog i/ili makroskopskog MTC ukoliko je preoperativnim kalcitonin stimulirajućim testom normalan, što se razlikuje od nalaza u osoba sa pozitivnim preoperativnim kalcitonin stimulirajućim testom (35). Ovo potvrđuje ispravnost principa koji zastupa profilaktičku tiroidektomiju u osoba za pozitivnom ret mutacijom, počevši od uzrasta od godinu godina, pre nastanka stanja u kome je kalcitonin stimulirajući test pozitivan. Drugi pristup je manje agresivan i sastoji se u mnogo češćem ponavljanju kalcitonin stumulirajućeg testa u osoba sa pozitivnom ret mutacijom i odlaganju hirurškog zahvata do kasnog detinjstva (35). Najveći broj autora, međutim, preporučuje tiroidektomiju koja je bazirana samo na ret analizi posebno kod obolelih od MEN 2B. MTC u ovom sindromu ima agresivnu evoluciju i zato hiruršku intervenciju treba preventivno načiniti već u dece kod kojih je dijagnoza ovog sindroma postavljena na osnovu genske ret analize.
Kod pacijenata sa jasnim sporadičnim oblikom MTC, prava uloga genske ret analize još nije dovoljno jasna. Postoji mala, ali određena učestalost skrivene nasledne bolesti u ovih pacijenata (35), koja je delom vezana za nekompletnost kliničkog nalaza u MEN 2A i FMTC i delom za de novo ret mutacije. Zbog jednostavnog izvođenja i dijagnostičke preciznosti, genska ret analiza je u prednosti u odnosu na druge tehnike u evaluaciji pacijenata sa sporadičnim oblikom MTC (35). Primena ove metode je za sada skupa i u razvijenim zapadnim zemljama ali sa druge strane još je skuplje lečiti pacijente sa MTC kada je bolest uznapredovala.
II-c Prognoza i terapija MTC-a
MTC u tipu 2B postaje klinički uočljiv u najmlađem uzrastu, izmedju prve i treće decenije života (38,39), zatim sledi tip 2A koji se javlja od treće do pete decenije života (38,39), porodični non-MEN MTC se viđa u četvrtoj i petoj deceniji života (38). Sporadični oblik MTC javlja se najkasnije u petoj i šestoj deceniji (38,39). MTC je condition sine qua non za sve navedene kliničke forme. Danas, zbog rutinske primene ret gen analize nasledna forma, u poređenju sa sporadičnom ima bolju prognozu (35,38,39).Tip 2B je obično agresivnijeg toka, javlja se u mlađem životnom dobu i pokazuje sklonost da rano daje brojne metastaze.
Može se reći da je u svakom od četiri klinička tipa MTC, prognoza za pacijenta loša kada se pojave sekundarni depoziti u limfnim nodusima. Zbog toga je neophodno rano otkriti bolest, a zatim pacijenta podvrgnuti uspešnom radikalnom hirurškom zahvatu. Treba insistirati na ispitivanju članova porodica obolelih od MEN 2B, zbog agresivne prirode ovog tipa MTC. Kao kontrast prema pacijentima obolelim od MEN 2B, tip MEN 2A odlikuje usporena biološka progresija. Nasledni oblik non-MEN MTC javlja se kasnije u životu i izgleda da je mnogo manje agresivan u poređenju s ostalim tipovima MTC (35,36). Farndon i saradnici (36) su objavili da ni jedan od njihovih 15 bolesnika s FMTC nije preminuo od MTC. Nasuprot njihovom je izveštaj Simpsona i saradnika (19) po kojima je četiri od devet pacijenata s ovim oblikom oboljenja preminulo. Isti autori su opisali iskustvo s pacijentom obolelim od FMTC koji je umro 6 godina nakon što je potvrđeno postojanje raširenih metastaza tumora.
Uopšteno govoreći, prognoza MTC nije povoljna (radi se o intermedijarnom tipu maligniteta); petogodišnje i desetogodišnje preživljavanje iznosi od 78% do 88%, odnosno od 36% do 78% (35,38,39). Drugim rečima postoji značajna razlika u prognozi između klinički i patološki sličnih slučajeva. Zbog ovako izraženih razlika u toku bolesti, terapija i praćenje pacijenata moraju biti prilagođeni svakom pojedinačnom slučaju. Mnoge se patološke studije izvode da bi se odredili faktori presudni za predviđanje prognoze, kao što su histološki izgled, imunohistohemijski nalazi i genske ret analize. Međutim, ne postoji slaganje o korisnosti ovih analiza.
Kada kliničar pregleda pacijenta s MTC, izgleda celishodno da posumnja na nasledni tip bolesti, sve dok se pažljivo izvedenim analizama to ne isključi. Mlađi pacijenti pretežno obolevaju. Histopatološki kriterijumi za postavljanje dijagnoze naslednog MTC kao što su bilateralni tumor i postojanje C-ćelijske hiperplazije, ne nalaze se uvek u svih pacijenata s naslednom formom MTC, i histopatološki nalaz nije dovoljan da bi se isključio ovaj oblik bolesti. Biohemijska ispitivanja treba uraditi kod svih rođaka prvoga reda (35,38,39).
Većina sporadičnih tipova MTC se javlja unilateralno, ali 10-14% slučajeva je bilateralno zbog intratiroidne diseminacije (35,38,39). S druge strane, nasledne forme MTC su u suštini bilateralne zbog ekstenzivne C-celularne hiperplazije. Zbog toga je uvek poželjno načiniti totalnu tiroidektomiju ukoliko hirurg ima poverenja u svoju makroskopsku procenu bez obzira na možda neočekivani nalaz “ex tempore” biopsije. Kod 24-70% palpabilnih MTC na operaciji je dokazano da imaju sekundarne depozite u regionalnim limfnim nodusima (35,38,39). Pojava metastaza u limfaticima ukazuje na lošiju prognozu: petogodišnje preživljavanje pacijenata sa MTC iznosi 22% ukoliko postoje metastaze u limfne noduse, odnosno 92% ukoliko ih nema (35,38,39). Sekundarni depoziti mogu postojati i onda kada je karcinom prečnika od samo nekoliko milimetara, posebno kod MTC u MEN 2B.
Pacijente s MTC, kako sa naslednom ili sporadičnom formom, preporučljivo je uvek podvrgnuti totalnoj tiroidektomiji. Zbog mogućnosti postojanja okultnih metastaza kod kojih, za razliku od papilarnih i folikularnih karcinoma tiroidne žlezde, radioaktivni jod nije efikasan u lečenju, sve veći broj autora promoviše ekstenzivnu profilaktičku disekciju centralne grupe (grupa VI i VII) limfnih nodusa (38,39).
III ZAKLJUČAK
Medularni karcinom štitaste žlezde je redak tumor, međutim, ima jedinstvene biološke i
genetske kararakteristike koje ga sa kliničko-patološkog i imunohistohemijskog stanovišta jasno razlikuju od karcinoma štitaste žlezde porekla folikulskih ćelija. Za razliku od hirurškog lečenja karcinoma štitaste žlezde porekla folikulskih ćelija gde su stavovi i danas kontroverzni, u terapiji medularnog karcinoma totalna tiroidektomija s profilaktičkom disekcijom centralne grupe limfnih nodusa je jedini i najbolji način lečenja. Operativni zahvat predstavlja ne samo odraz veštine hirurga već kruniše intenzivna i opsežna proučavanja osobina medularnog karcinoma štitaste žlezde koja se sprovode u poslednje dve decenije.
|
