Intervju sa ministrom zdravlja RS, prof. dr Rankom Škrbićem

Pacijent u centru interesovanja

Narodna skupština Republike Srpske nedavno je usvojila novi zakon o zdravstvenoj zaštiti, kojim su pojedine oblasti uređene na znatno drugačiji način nego u prethodnom zakonu. To se posebno odnosi na organizaciju bolnica, prava pacijenata, slobodan izbor zdravstvene ustanove i dr. O ovim i drugim odredbama novog zakona o zdravstvenoj zaštiti, trenutnom stanju u zdravstvu Republike Srpske, investicijama i prioritetima zdravstvene politike, razgovarali smo sa ministrom zdravlja i socijalne zaštite Republike Srpske, prof. dr Rankom Škrbićem.

M.C. U obrazloženju novog zakona o zdravstvenoj zaštiti, kojeg je nedavno usvojila Narodna skupština Republike Srpske, piše da su se pri njegovoj izradi imali u vidu standardi i normativi Evropske unije. Koji su to standardi?
- To su, prije svega, standardi koji se odnose na prava pacijenata. Imajući u vidu evropsku praksu, u novom zakonu smo posvetili posebno poglavlje upravo pravima pacijenata. Najznačajnija odredba u tom poglavlju je pravo na slobodan izbor, ne samo doktora, već i zdravstvene ustanove u kojoj se pacijent želi liječiti. Brojni građani su nam ranije zamjerali upravo to što nisu mogli da se liječe izvan zdravstvenih ustanova koje smo im administrativno odredili. Uvođenjem ovog prava, mi pokazujemo svoje opredjeljenje da pacijenta postavimo u centar zbivanja i da njemu sve podredimo, njegovom komforu i potrebama, jer se tu, prije svega, radi o tome da pacijent ima pravo da odlučuje kome će prepustiti svoje zdravlje.
Ovo će, sasvim sigurno, unijeti neke nove odnose u zdravstvu, jer će oni koji upravljaju zdravstvenim ustanovama sada morati da razmišljaju zašto pacijent ne želi da se liječi kod njih, odnosno zašto želi da se liječi negdje drugdje. Sasvim je logično da će pacijenti birati one zdravstvene ustanove u kojima mogu da dobiju bolju uslugu, u kojima je osoblje pristupačnije i ljubaznije, u kojima je organizacija rada prilagođena potrebama pacijenta i gdje se uvažava ono što pacijent želi. Veći broj pacijenata podrazumijevaće veća finansijska sredstva i održivost zdravstvene ustanove. Svjesni smo činjenice da će se neke zdravstvene ustanove naći u delikatnoj situaciji ukoliko pacijenti ne budu željeli njihove usluge. To će, svakako, natjerati rukovodstvo zdravstvenih ustanova da razmišljaju o kadrovskim unapređenjima, edukaciji, usavršavanju i unapređenju odnosa prema pacijentu.
Nakon Zakona o zdravstvenoj zaštiti, predstoji nam i izrada novog zakona o zdravstvenom osiguranju, kojim će, takođe, biti potencirani ovi principi.

M.C. Novim zakonom se predviđa osnivanje novih ustanova, ali i značajnije integrisanje privatne prakse u zdravstveni sistem.
- Novim zakonom smo definisali da lokalna zajednica ima svoj dom zdravlja oko koga i unutar koga se kreira i koncipira porodična medicina sa dodatnim sadržajima, koji su veoma bitni i koji zaokružuju usluge jednog doma zdravlja, a shodno tome, definisano je i koliku to opštinu pokriva dom zdravlja.
Zakon predviđa formiranje specijalističkih centara, koji mogu da obuhvataju jednu ili više specijalnosti. Specijalistički centri će pružati konsultativno-specijalističku zdravstvenu zaštitu, tzv. KSZ i biće servis domu zdravlja, odnosno građanima za usluge koje ne pruža dom zdravlja. Namjera nam je da ovaj vid zdravstvene zaštite već iduće godine značajno unaprijedimo i da stvorimo uslove da domovi zdravlja, odnosno Fond zdravstvenog osiguranja ugovara KSZ sa specijalističkim centrima ili specijalističkim ordinacijama. Očekujemo da ćemo ovim značajno unaprijediti sistem, zasigurno smanjiti gužve i poboljšati dostupnost zdravstvene zaštite. Sada, budući da ovo područje nije jasno definisano, imamo veliki pritisak na bolnice koje bi trebalo da se posvete, prije svega, hospitalizovanim pacijentima. Bolnice ne mogu da odgovore svim zahtjevima, zagušene su i zato nam se pojavljuju liste čekanja, a većinu tih zahtjeva je moguće riješiti kroz konsultativne specijalističke preglede. Evo, uzmimo kardiologiju, kao najbolji primjer. Pretrage poput ergometrije, holter monitoringa srčanih funkcija, ultrazvuka srca i brojne druge pretrage mogu da se urade u specijalističkim ambulantama, odnosno specijalističkom centru, gdje bi pacijent bio pregledan, dobio uslugu i bio vraćen porodičnom doktoru sa preporukama za dalje liječenje, bez potrebe da se stvara gužva u bolnici. Ukoliko neko stanje zaslužuje bolnički tretman ili neku dijagnostičku proceduru tipa interventne kardiologije, koronarografije i sl. onda će pacijent biti upućen u bolnicu.
Ovo je prilika i da sagledamo koliko nam je razvijen privatni sektor, jer ćemo ovu vrstu usluga upravo ponuditi tom sektoru. Ukoliko nemamo dovoljno razvijen privatni sektor, moramo razmišljati i o mogućnostima formiranja specijalističkog centra koji bi bio kombinacija privatnog i javnog. Pacijenta, u principu, ne bi trebalo da zanima da li je to javno ili privatno, njega zanima da li mu je usluga dostupna i da li je plaćao zdravstveno osiguranje. Inače, mislim da smo mi u Republici Srpskoj već postigli značajan napredak kod uključivanja privatnog sektora, a ovim ćemo dodatno doprinijeti integrisanju privatnog sektora na ovom nivou zdravstvene zaštite, gdje javni sektor ne može da zadovolji očekivanja. Najveću korist od ovoga, svakako će imati pacijenti koji će brže dolaziti do specijalističke usluge.

M.C. Jedno od novih rješenja odnosi se na drugačiju kategorizaciju bolnica.
- Sada imamo administrativnu kategorizaciju bolnica i više smo iz političkih razloga definisali projekciju kliničkih centara. Međutim, u Evropi nema takve terminologije. Bolnica je bolnica - mjesto gdje pacijenti leže da bi se odradila određena vrsta usluge koja je specifična i koju nije moguće nigdje drugdje uraditi, osim u toj zdravstvenoj ustanovi. Bolnice mogu biti specifične, sa usko profilisanim setom usluga, kao što su npr. specijalna bolnica za ortopediju, specijalna bolnica za kardiohirurgiju, specijalna bolnica za bolesti oka itd. To su, dakle, bolnice u kojima se pruža samo jedna vrsta specifičnih usluga. Naš sistem bolnica je definisan tako da imamo dobar prostorni raspored i dobru pokrivenost teritorije RS, međutim, logično je da svaka bolnica ne može razvijati sve usluge i tome niko na svijetu ne teži. Nemoguće je napraviti da imate iste usluge i u Nevesinju, i u Gradišci i u Banjaluci i država mora da određene usluge centralizuje, jer su one, nažalost, veoma skupe.
Najviši nivo zauzimaju one bolnice koje mogu da rade operacije i procedure koje su složene i skupe i koje se najčešće rade samo na jednom mjestu. To su oblasti poput transplantacije organa, tkiva i ćelija, neurohirurgija, kardiohirurgija. Nemoguće je i neisplativo, a ni nemate toliki broj slučajeva, da u svakoj bolnici imate sve te usluge.
Imajući u vidu međunarodne standarde, mi smo definisali četiri nivoa bolnica, gdje je najviši nivo bolnica koja pruža usluge koje sam pomenuo i koja je uglavnom naslonjena na univerzitete, konkretno na medicinski fakultet. Imajući u vidu sadašnju situaciju, pitanje je da li i jedna naša bolnica zadovoljava kriterijume četvrtog nivoa, jer, evo, ni naša trenutno najjača bolnica, Klinički centar Banja Luka, ne radi sve što bi trebalo da radi bolnica najvišeg nivoa. Upravo smo zbog toga prinuđeni da neke procedure moramo da tražimo vani. Međutim, treba navesti da ni neke najveće evropske bolnice ne rade sve, pa su u jednoj Engleskoj sklopili ugovor sa bolnicom u Majamiju (SAD) za određene vrste zračenja, jer im se ne isplati da nabavljaju uređaj za liječenje sedam slučajeva, koliko oni godišnje imaju. Slično radi i Srbija, koja je za pružanje određenih usluga nedavno sklopila ugovore sa bolnicama u Ankari i Istanbulu.

M.C. Kvalitet zdravstvene zaštite, sudeći prema zastupljenosti u Zakonu, je oblast na kojoj će se u narednom periodu posebno insistirati. Da li je tako?
- Prije nekoliko godina mi smo krenuli sa projektom za uvođenje sistema kvaliteta i akreditacija zdravstvenih ustanova. To provodimo u svim bolnicama, koje su u proteklih godinu dana morale da odrede tim ljudi koji će se isključivo baviti kvalitetom. Klinički centar Banja Luka, npr. novom sistematizacijom je obuhvatio mjesto pomoćnika direktora, koji će se isključivo baviti kvalitetom.
Kroz uvođenje sistema kvaliteta, želimo da uvedemo nove standarde i normative kojih će se pridržavati svi zaposleni i u čijem je centru pacijent. Kada govorimo o kvalitetu, mislimo, prije svega, na kvalitet zdravstvene usluge koju pružamo pacijentu.
Već sada imamo pojedine dijelove kliničkih centara, a i odjele nekih bolnica, koji su spremni da usvoje neke ISO standarde. Akreditacija je nešto što prosto moramo da odradimo. Za sada ova aktivnost ide lakše u onim dijelovima kliničkih centara i bolnica koji su naslonjeni na visoke tehnologije, kao što su laboratorije i centri za dijagnostiku, jer savremena oprema prosto podrazumijeva određeni standard.
 Očekujem da ćemo veoma brzo biti u prilici da vidimo prve ustanove koje su akreditovane i koje su spremne da svoje usluge ponude i za pacijente izvan Republike Srpske.

M.C. Nedavno ste formirali Sektor za monitoring i evaluaciju. Šta je njegova funkcija?
- U Ministarstvu zdravlja i socijalne zaštite smo formirali Sektor za monitoring i evaluaciju sa ciljem da pokrenemo nešto što do sada nismo imali. Pošto nismo imali iskustava iz bližeg okruženja, zatražili smo pomoć Svjetske banke, sa kojom danas i razvijamo ovaj projekat. Školujemo i ekipu mladih ljudi koji će isključivo raditi na monitoringu i evaluaciji. Nešto slično je pokušala da uradi Glavna služba za reviziju javnog sektora, međutim ja sam se u velikoj mjeri ogradio od takvog načina monitoriranja u zdravstvu, jer je zdravstvo toliko kompleksno da nije moguće da se oslonite na svega nekoliko parametara. Monitoring i evaluacija trebalo bi da daju odgovor da li smo za određenu proceduru ili uložena sredstva dobili odgovarajuću zdravstvenu zaštitu, a ne, kao što je to radila Glavna služba, da pokaže da je usluga npr. u Berkovićima i Bileći skuplja nego u Banjaluci, zanemarajući pri tome da je i u tim domovima zdravlja neophodno obezbijediti minimum kadra i opreme bez obzira na mali broj stanovnika. Monitoring i evaluacija vam je kao jedan „feedbac“ sistem, koji daje odgovor da li sistem ide u pravcu koji smo dizajnirali, ili je nešto potrebno korigovati. To je nešto kao autopilot u avionu koji vam kaže da je u određenom trenutku leta potrebno da nešto korigujete. Isto bi trebalo da postoji i u sistemu i mi smo prvo ministarstvo koje je uvelo Sektor za monitoring i evaluaciju.

M.C. Posljednjih godina ulažu se značajna sredstva u izgradnju i opremanje zdravstvenih kapaciteta, posebno bolnica.
- Godinama nakon rata u bolnički sektor Republike Srpske ulagalo se malo ili nimalo. Rekonstrukcija opštih bolnica, kliničkih centara i specijalizovanih ustanova Srpske, te njihovo opremanje nametnulo se kao prioritet. U prethodnom periodu, svi projekti su se uglavnom odnosili na primarnu zdravstvenu zaštitu, javno zdravstvo, farmaceutski sektor i neke druge oblasti, ali ne i na bolnički sektor. Rekli smo da, ukoliko hoćemo da imamo dobro koncipirano zdravstvo, trebalo bi da nastavimo da radimo na jačanju primarne zdravstvene zaštite, ali da istovremeno izgrađujemo adekvatan bolnički sektor.
 Zbog neadekvatnog bolničkog sektora, nedostatka opreme, nedovoljnog kadra i kapaciteta, bili smo prinuđeni da finansiramo još jedan klinički centar izvan Republike Srpske. Ukupno 440 ležajeva svakog dana bilo je okupirano od naših pacijenata u bolnicama izvan Republike Srpske, uglavnom u Srbiji. Odlučili smo da krenemo u popunu onoga što nedostaje. Iskoristili smo priliku kroz realizaciju projekta opremanja bolnica kroz korejski kredit ‘Koreja 1’. Osam i po miliona dolara vrijedna oprema donirana je i podijeljena u četiri bolnice u Republici Srpskoj: Prijedor, Banjaluka, Doboj i Bijeljina. Tu su bili i CT-aparati, oprema za interventnu kardiologiju, ultrazvučni aparati, monitoring sistemi itd. Nakon toga dodatno smo opremili sve koronarne jedinice u svim bolnicama u Republici Srpskoj.
Paralelno smo radili i na realizaciji projekta ‘Koreja 2’ koji je projektovan na 25 miliona dolara za Republiku Srpsku i isto toliko za Federaciju BiH. Nedavno smo potpisali ugovor sa ‘Samsungom’ koji je zajedno sa ‘General Electricom’, vodećom američkom kompanijom za medicinsku opremu, zadužen za isporuku opreme i očekujemo da će dio opreme biti ovdje već do kraja januara, prije svega respiratori i anesteziološka oprema, zbog pandemijskog gripa. Preko dvadeset aparata te vrste biće podijeljeno svim bolnicama širom Republike Srpske.

M.C. Savremena oprema nije dovoljna ako nema adekvatnog stručnog kadra. Kako zdravstvo RS stoji kada je riječ o ljudskim resursima?
- Kada gledamo nominalno, broj doktora na broj kreveta ili broj doktora po disciplinama, imamo dovoljno zaposlenih, možda čak negdje i višak zaposlenih. Višak se uglavnom odnosi na administrativne službe i tehnički personal koji može biti znatno manji. Servis čišćenja, pranja, hrane, sve su to servisi koji se mogu dati u privatno-javno partnerstvo jer bolnice nisu obučene da vode te poslove. S druge strane imamo manjak visokoprofilisanog kadra zbog čega smo uradili program edukacije koji je išao u nekoliko smjerova. Jedan je bio da pošaljemo naše ljude vani. Danas imamo četiri doktora na edukaciji u Izraelu, nedavno su se vratila tri naša doktora, dva iz Banjaluke i jedan iz Foče, koji su bili na edukaciji u Ankari u Turskoj, 11 doktora koji su bili u Gracu, nekoliko doktora koji su bili u Italiji, u Beču i nekim drugim bolnicama širom Evrope. Uradili smo program bilateralne saradnje sa vodećim institucijama i taj program će se razvijati.
Drugo što smo uradili jeste da dovedemo vrhunske doktore kod nas. Smatrali smo da je jeftinije dovesti doktora iz Beograda, Novog Sada, Zagreba, Ljubljane ili Beča, da uradi operaciju jer to donosi trostruku korist: prvo benefit je za pacijenta jer ne mora da ide daleko, što smanjuje troškove i nama i njemu; drugo, naše osoblje uči uz njih i treće, samim dolaskom vrhunskih stručnjaka stvara se druga vrsta atmosfere. To je daleko jeftinije nego da šaljemo pacijente izvan Republike Srpske. Izračunali smo da nas to košta i do pet puta manje.

M.C. Da li se finansijska kriza odražava na sektor zdravstva? Najavljuje se smanjenje plata zaposlenima u mnogim javnim sektorima, da li će se smanjivati plate i zaposlenima u zdravstvu?
- Sigurno je da se kriza odražava i na zdravstvo. Svako ministarstvo u Vladi ima, u manjoj ili većoj mjeri, uticaja i na oblast zdravstva i socijalne zaštite, a ni druge oblasti se ne tiču samo resornih ministarstava. Sve ima uticaja na zdravstvo, ali kao socijalno odgovorno društvo tražićemo načina da isfinansiramo optimum potreba u ovoj oblasti.
Kada smo prošle godine, u ovo doba, predložili Zakon o platama, digla se velika gužva i galama. Tim zakonom nastojali smo da stabilizujemo sistem i kažemo koliko ćemo izdvajati za plate. Da tada nismo donijeli Zakon o platama, ubijeđen sam, a sada je sasvim jasno, da ne bismo dogurali do juna i pitanje je da li bismo imali novca za plate. Danas imamo situaciju da, evo nakon posljednje posjete predstavnika MMF-a i razgovora o nacrtu novog budžeta, ni u jednom trenutku nije traženo da se smanjuju plate u zdravstvu, upravo zahvaljujući onome što smo mi tada predložili. Donošenjem Zakona o platama, plate su korigovane za nekih 18%, negdje malo više, a negdje manje u zavisnosti od toga kako su direktori zdravstvenih ustanova odredili raspon plata. Nisam sretan ni što je tada došlo do smanjenja plata, ali je činjenica da smo imali najbolje namjere, koje se danas pokazuju ispravnim.
Moram reći i to da se još nismo oslobodili nekih repera iz prošlosti, a sa druge strane smo proširili prava. Kada se to dvoje iskombinovalo, desile su se nelogičnosti u kojima je neko, neprimjereno trenutku i situaciji, sa platama otišao predaleko, tako da smo morali posegnuti za nepopularnim mjerama i donijeti Zakon kojim smo stabilizovali sistem.
Očekujem da ćemo i u narednom periodu zadržati nivo plata kakav imamo. U međuvremenu smo potpisali i Posebni kolektivni ugovor sa reprezentativnim sindikatom i tom prilikom rekli da ćemo u tom segmentu ići i korak dalje. Razgovarali smo i sa ostalim sindikatima i mislim da smo na pravom putu da stvari posložimo, stabilizujemo i uvedemo odnose koji će se moći nadograđivati.