medicicom.com - Rak debelog creva

Navigacija: Pocetna

Rak debelog creva

Iz predavanja prof. dr Zorana Krivokapića, Banjaluka, 1. oktobra 2009.

Rano otkrivanje raka debelog creva

Karcinom debelog creva ili kolorektalni karcinom (KRK) predstavlja veliki zdravstveni problem zbog visoke incidence koja je u većini zemalja u poslednje tri decenije u porastu. Iako etiologija KRK-a nije poznata, identifikovani su brojni faktori rizika ali i takozvani protektivni faktori, koji mogu značajno uticati na pojavu ove bolesti.

Zdravstvenim prosvećivanjem, zdravim načinom ishrane i života, kao i drugim merama primarne i sekundarne prevencije, mogu se smanjiti incidence KRK-a, odnosno, može se bolest otkriti u ranoj fazi, kada su rezultati lečenja znatno bolji. Kada se bolest otkrije, neophodno je uraditi kompletnu dijagnostiku u cilju određivanja stadijuma bolesti kako bi se sprovelo adekvatno lečenje. Hirurško lečenje je osnovni vid lečenja KRK-a dok hemio i radioterapija imaju za cilj poboljšanje rezultata lečenja i mogu se koristiti pre ili posle hirurške intervencije. Primarni cilj lečenja je eradikacija bolesti, odnosno izlečenje koje se meri stopom petogodišnjeg preživljavanja i procentom lokalnog recidiva bolesti, ali se u savremenoj hirurgiji vodi računa i o očuvanju kvaliteta života bolesnika.
Kolorektalni karcinom je, prema epidemiološkim podacima, najčešći maligni tumor gastrointestinalnog trakta i drugi najčešći uzrok smrti bolesnika sa malignim tumorom. KRK se kod muškaraca, po incidenci, nalazi na četvrtom mestu, iza karcinoma pluća, prostate i želuca dok je kod žena na trećem mestu, odmah iza karcinoma dojke i cerviksa uterusa. Po mortalitetu, KRK se nalazi na drugom mestu, iza karcinoma pluća, ali razlika je drastična jer je karcinom debelog creva izlečiva bolest, pogotovu ako se otkrije u A i B ranom stadijumu.
Po podacima Svetske zdravstvene organizacije, u svetu se svake godine otkrije oko milion novih slučajeva, a umre oko pola miliona bolesnika od ove opake bolesti. U SAD se svake godine otkrije 150.000 novih slučajeva i bez obzira na razvijen zdravstveni sistem i savremenu tehnologiju, kao i programe ranog otkrivanja karcinoma, umre 56.730 bolesnika (2004). U Evropi je 2006. godine registrovano 412.900 novih slučajeva. Iako incidenca KRK-a u svetu raste, u nekim zemljama je zabeležena smanjena incidenca poslednjih godina. Tako je u SAD poslednjih godina zabeleženo smanjenje incidence KRK-a, pre svega karcinoma lokalizovanih na distalnim delovima debelog creva. To se objašnjava boljim skriningom i endoskopskom polipektomijom benignih polipa kao preventivnim merama za nastanak karcinoma, mada verovatno postoje i drugi faktori. Za razliku od razvijenih zapadnih zemalja, gde je incidenca KRK-a najveća i pokazuje trend smanjenja poslednjih godina, u nerazvijenim zemljama je incidenca u porastu. Postoji jasna geografska distribucija KRK-a, pri čemu je najveća incidenca registrovana u Zapadnoj Evropi, Severnoj Americi, Australiji, Izraelu i Singapuru, dok je najniža incidenca zabeležena u Africi, Aziji i delovima Južne Amerike. Najveća prevalenca je u razvijenim industrijalizovanim zemljama i to u SAD, na Havajima sa više od 50 novih slučajeva na 100.000 stanovnika. Od evropskih zemalja, najveća prevalenca je u Francuskoj, Italiji i Češkoj. Najniža prevalenca je u siromašnim zemljama, pre svega u Indiji, Africi, Aziji.
U našoj zemlji je u poslednjih trideset godina došlo do značajnog porasta incidence i sada ona iznosi 46/100.000 stanovnika. Najnovija istraživanja su dokazala značajnu zaštitnu ulogu svežeg voća i povrća, ribe i živinskog mesa kao i vlaknastih materija, brokola i kupusa kao i direktnu vezu između unosa masti životinjskog porekla i crvenog mesa i povećanog rizika od pojave karcinoma. Prve studije izvedene na eksperimentalnim životinjama su ukazale na značajnu karcinogenost masti životinjskog porekla. Kasnije su usledile brojne kontrolisane, kohortne i epidemiološke studije koje na velikom uzorku nisu mogle da dokažu jasnu povezanost masti životinjskog porekla i KRK-a ali su pokazale direktnu povezanost povećane upotrebe crvenog mesa u ishrani i razvoja kolorektalnog karcinoma.
Etiologija KRK-a je još uvek nepoznata. Brojna epidemiološka istraživanja su postavila opravdanu sumnju da pojedini faktori, a pre svega ishrana, imaju uticaj na njegovu pojavu. Životna dob je jedan od najznačajnijih faktora rizika za nastanak kolorektalnog karcinoma. KRK je bolest starih jer se u 90% slučajeva otkriva kod bolesnika starijih od 50 godina. Međutim, karcinom debelog creva se sporadično javlja i u mlađim starosnim grupama, tako da se u poslednje vreme, nažalost, registruje povećana incidenca i u osoba mlađih od 40 godina.
Pol takođe utiče na incidencu karcinoma debelog creva. U SAD je incidenca KRK-a 40% veća u muškaraca. Tako je u SAD incidenca KRK-a u muškaraca 64/100.000 odnosno 46/100.000 kod žena. Postoje i razlike u lokalizaciji KRK-a u odnosu na pol. Odnos karcinoma kolona i karcinoma rektuma je 3:1 kod žena i 2:1 kod muškaraca.

Koji su simptomi raka debelog creva?
Osobe koje imaju polipe ili rak debelog creva, naročito u ranoj fazi, ne moraju imati nikakve simptome. U slučaju da simptomi postoje, oni mogu biti sledeći:
•   krv u ili na stolici
•   bolovi u stomaku ili grčevi koji su učestali, a bez nekog očiglednog razloga
•   promena u ritmu pražnjenja ili u “kalibru” stolice (stolica tanka kao olovka)
•   gubitak telesne težine bez nekog očiglednog razloga
•   anemija (malokrvnost), otkrivena uzgredno ili zbog ispitivanja uzroka malaksalosti
Specifičnosti simptoma i znakova postojanja promene u debelom crevu u odnosu na lokalizaciju:
•   Desna polovina debelog creva
- anemija (posledica okultnog krvarenja), tj. malokrvnost nastala usled nevidljivog krvarenja; najčešće je to vrlo mali krvni sud, ali je krvarenje dugotrajno
- palpabilna tumorska masa u desnoj abdominalnoj polovini (tumor koji se može opipati u desnoj polovini trbuha)
- promena habitusa pražnjenja (proliv ili zatvor, tj. opstipacija; promena uobičajenog pražnjenja debelog creva u smislu učestalosti pražnjenja - proliv je češće pražnjenje sa tečnom stolicom, a kod zatvora uopšte nemamo pražnjenja)
•   Leva polovina debelog creva
- nadimanje ili izostanak vetrova i stolice (subokluzija i okluzija)
- prisustvo krvi u stolici (rektoragija) ili sluzi
- promena kvaliteta i frekvence pražnjenja
- pojava abodminalnog bola zbog crevne okluzije (pojava abdominalnog bola usled uvrtanja creva)

Dijagnostika
Digitorektalni pregled je nejjeftinija metoda ali se na ovaj način može otkriti 10% karcinoma debelog creva. Rigidnom rektoskopijom se može otkriti 40% karcinoma, fleksibilnom rektosigmoidoskopijom 70%, dok se kolonoskopijom može otkriti do 100% karcinoma, ali je ova metoda skupa i invazivna.
Trenutno se u celom svetu vodi jedna kampanja za rano otkrivanje skrining karcinoma debelog creva. Mi smo u Srbiji započeli akciju za nacionalni program skrininga i ja ću biti srećan ako pomognem kolegama u Republici Srpskoj da se i oni uključe u to.

Test na nevidljivo postojanje krvi u stolici (Fecal Occult Blood Test - FOBT)
Ovaj pregled pacijent sprovodi sam, kod kuće. Na test karticu se stavljaju uzorci stolice, koja se nakon toga nosi lekaru, na tumačenje rezultata testa. Ovim testom se otkriva da li u stolici postoje tragovi krvi, koji mogu ukazati na postojanje eventualnog tumora/polipa.
Ovakav test je prihvatljiv za veliki deo populacije zbog diskrecije i obavljanja u privatnosti sopstvenog doma. Neophodno je pomenuti da ovaj test zahteva po uzorak iz tri uzastopne stolice i da je neophodna priprema za izvođenje ovog testa, koja podrazumeva pridržavanje bele dijete tri dana pre i u toku testiranja, da se ne bi dobili lažno pozitivni rezultati. Ova dijeta podrazumeva konzumiranje što više voća, izbegavanje crvenog mesa i preparata koji sadrže vitamin C. Najidealnija bi bila ishrana bazirana na hlebu i mlečnim proizvodima. Test se ne može izvoditi za vreme menstrualnog krvavljenja, kao i ukoliko osoba ima proliv. Treba sačekati da se stolice normalizuju i menstruacija prestane, pa početi testiranje.

Kolonoskopija
Kolonoskopija je savremena dijagnostička metoda kojom se direktno, pod kontrolom oka, može ispitati celo debelo crevo. Ova procedura se izvodi pomoću kolonoskopa, savitljivog sterilisanog instrumenta širine prsta koji, zahvaljujući svojoj savitljivosti i optičkim vlaknima, omogućava siguran i precizan pregled celog debelog creva.

Irigografija sa dvostrukim kontrastom
Tokom ovog pregleda, kroz anus se u kolon ubacuje kontrastno sredstvo (barijumska kaša), koje lekaru specijalisti tokom pregleda pod rendgenskim snimanjem omogućava uvid u stanje debelog creva i postojanje eventualnih polipa/karcinoma i drugih abnormalnosti.

Lečenje raka debelog creva
Uprkos napretku onkologije i razvoju pre i postoperativne hemio i radioterapije - hirurgija ostaje glavni način lečenja ove bolesti. Njeni primarni ciljevi su da poveća period preživljavanja, poboljša kvalitet života i smanji učestalost pojave lokalnog recidiva (ponovno pojavljivanje tumora u istoj regiji).
Pacijenti sa lokalno uznapredovalim tumorom rektuma leče se ekstenzivnim hirurškim procedurama (velikim hirurškim zahvatima), koje često uključuju resekciju (odstranjivanje) okolnih organa (pelvičnih nerava - nervi koji se nalaze u maloj karlici, kod žena vagine i materice, a kod muškaraca prostate, semenih kesica i bešike) i time utiču na njihovu funkciju.
Hirurški postupci su različiti u odnosu na lokalizaciju karcinoma kolona, na primer, u slučaju postojanja tumora na desnoj strani kolona, otklanja se desni segment kolona (desna hemikolektomija, deo debelog creva koji se nalazi u desnoj strani trbušne duplje), odnosno u slučaju lokalizacije na levoj polovini, leva hemikolektomija (izvadi se polovina debelog creva koja se nalazi u levoj polovini trbušne duplje). Kada se radi o jako niskoj lokalizaciji tumora, ponekad je neophodno da se otkloni i ceo rektum sa sfinkternim mehanizmom (mišić koji se nalazi na kraju creva i koji reguliše pražnjenje debelog creva u spoljnu sredinu), što vodi do kreiranja permanentnog otvora na prednjem trbušnom zidu, tzv. stome. Ukoliko postoje tehnički uslovi, moguća je prezervacija sfinktera i očuvanje kontinuiteta digestivnog trakta (organa za varenje hrane). Najveće komplikacije kolorektalnog karcinoma su rasejavanje bolesti, udaljene metastaze i ponovno pojavljivanje posle operacije (takozvanog lokalnog recidiva).
Pacijenti sa tumorima otkrivenim u početnom ili premalignom stadijumu (dok još nisu prisutne ćelije zloćudniog tumora) mogu mnogo uspešnije biti tretirani manje invazivnim metodama, kao što su lokalne ekscizije (lokalno hirurško isecanje tkiva) ili kolonoskopske polipektomije (isecanje tumora creva kroz instrument koji se zove kolonoskop, pod kontrolom oka), koje skraćuju boravak u bolnici i isključuju skupe procedure kao što su ponovne hirurške intervencije, hemio i radioterapija.

Srpska hirurgija u svetskom vrhu
Pored prezentovanih novih metoda, istaknut je podatak da je hirurgija karcinoma debelog creva u Srbiji na drugom-trećem mestu u svetu. U Evropi je između 45 i 48 bolesnika na 100.000 stanovnika, a u Srbiji je 45,8 novootkrivenih bolesnika od karcinoma debelog creva na 100.000 stanovnika. Slično je i u Republici Srpskoj.
Preživljavanje je dosta veliko, 60-70 odsto u našim uslovima, a najveće preživljavanje u svetu ide 72-75 odsto, prema tome mi držimo trend rezultata Evrope i sveta i na to smo jako ponosni.
Zadatak zdravstvenog sistema je da dobro osmišljenim merama primarne i sekundarne prevencije, zdravstvenim prosvećivanjem stanovništva, preporukama u ishrani, načinu života, skrining programima i drugim merama smanji incidencu KRK-a. Kada ipak dođe do razvoja karcinoma, neophodna je adekvatna dijagnostika, tačno određivanje stadijuma bolesti i na osnovu toga pravilna strategija lečenja. Lečenjem karcinoma distalne trećine rektuma bi trebale da se bave samo specijalizovane institucije sa adekvatnom opremom i stručnim kadrovima, kako bi rezultati lečenja bili zadovoljavajući.