|
|
|
Potreba za promjenom ponašanja ljekara, farmaceuta i pacijenata
|
Uspješnost primjene farmakoterapije kod starijih pacijenata
Starenjem se mijenjaju funkcije organizma, te se usporavaju
funkcionalni procesi. Farmakoterapija koja se primjenjuje u mlađim
dobnim grupama, može se kod istih indikacija u starijim dobnim grupama
pokazati neefikasnom, pretjeranom, škodljivom, čak i kod istog
pojedinca. Stariji bolesnici u prosjeku pate od više bolesti nego
bolesnici u mlađim dobnim grupama, što dovodi do većeg broja propisanih
lijekova. |
Uloga ljekara
S obzirom na to da se starenjem mijenjaju čovjekove fizičke i psihičke karakteristike, reagovanje na lijekove će biti neujednačeno. Starije osobe i djeca najčešće trebaju manje količine lijekova, ali nije ispravno njihov organizam smatrati samo umanjenim organizmom prosječnog odraslog muškarca. Naime, ne sazrijevaju i ne stare svi organski sistemi jednakom dinamikom, pa postoje i brojne kvalitativne razlike u reagovanju na lijekove među osobama različite životne dobi. Za uspješnu farmakoterapiju ove populacije ključno je pitanje individualizacije farmakoterapije. Ljekari, ali i apotekari, moraju dobro poznavati farmakološke osobine lijeka te dobro procijeniti funkcionalno stanje bolesnika kojem lijek propisuju ili izdaju.
Individualizacija farmakoterapije kod starijih osoba ima nekoliko ključnih faza:
I Izbjegavanje nepotrebnog liječenja lijekovima
Prije nego se starijem pacijentu propiše lijek, bitno je postaviti nekoliko pitanja:
• Da li je liječenje potrebno?
• Da li je liječenje moguće?
• Postoji lialternativna metoda liječenja?
• Šta se od datog liječenja očekuje?
Na primjer, kod pacijenata sa blagom hipertenzijom može se pokazati potpuno opravdanim pokušati sa liječenjem bez lijekova što ima dokazanu efikasnost. Slično tome, treba izbjegavati nepotrebnu upotrebu hipnotika. Možda su jednostavne mjere kao što su pražnjenje mjehura prije spavanja kako bi se izbjeglo ustajanje tokom noći, izbjegavanje podražajnih lijekova uveče ili noću, ili prebacivanje bolesnika u mračnu, mirnu sobu, zapravo sve što je potrebno.
II Efekat liječenja na kvalitet života
Posljednjih deset godina, kvalitet života se naglašava kao važan aspekt medicinske terapije. Mnogi faktori utiču na ocjenu kvaliteta života.
Cilj liječenja osoba starije životne dobi nije samo da im se produži život, nego i da im se poboljša kvalitet života. Da bi se to postiglo, bitan je pravilan odabir liječenja. Na primjer, kod sedamdesetogodišnje žene sa teškom osteoartrozom kuka, totalna proteza kuka je liječenje izbora umjesto propisivanja NSAR sa svim njihovim popratnim nuspojavama.
III Liječenje uzroka, a ne simptoma
Liječenje simptoma bez postavljanja specifične dijagnoze ne samo da je loša praksa nego može biti i opasno. Pacijent koji dolazi sa „probavnim smetnjama“ može zapravo bolovati od angine pektoris, pa je liječenje H2-blokatorima ili antacidima očito neprimjereno.
IV Istorija uzimanja lijekova
Kod svih bolesti starije životne dobi potrebno je saznati istoriju uzimanja lijekova. Ova aktivnost će osigurati da se bolesniku ne propiše lijek ili lijekovi na koje može biti alergičan, ili pak postoji lijek ili grupa lijekova na koje on prethodno nije reagovao. To će takođe pomoći da se izbjegnu potencijalno teške interakcije sa drugim lijekovima. Osim toga, ljekar mora uzeti potpunu anamnezu o lijekovima koje pacijent uzima, bez obzira na to da li su to lijekovi na recept, OTC lijekovi, biljni ili homeopatski preparati, te pitati pacijenta za alergije i dosadašnje nus pojave.
V Popratne medicinske bolesti
Istovremeni medicinski poremećaji uvijek se moraju imati na umu. Srčano zatajivanje, oštećenje bubrega i disfunkcija jetre posebno su česti kod starijih osoba i mogu povećati rizik od štetnih efekata lijekova.
VI Izbor lijeka
Kada se donese odluka o tome da je pacijentu potrebno medikamentozno liječenje, važno je odabrati lijek za koji je vjerovatno da će biti najefikasniji i uz koji su najmanje vjerovatni neželjeni efekti. Takođe, treba voditi računa o istovremeno prisutnim medicinskim stanjima. Na primjer, neprimjereno je početi liječenje blage hipertenzije diureticima kod starijeg muškarca koji boluje od uvećane prostate. U ovom slučaju su primjereniji antagonisti kalcija. Pri odabiru lijeka ne treba zaboraviti da je kvalitet liječenja starijeg pacijenta obrnuto proporcionalan sa brojem lijekova koji su savjetovani pacijentu.
VII Titriranje doze
Općenito, stariji pacijenti trebaju relativno niže doze svih lijekova u poređenju sa mlađim odraslim osobama. Prilikom doziranja lijekova starijim osobama treba proučiti podatke o svakom lijeku posebno. Ako se ne zahtijeva specifično drugačija terapija u odnosu na prosječnog čovjeka, tada smanjivanje doze može biti provedeno na slijedeći način:
- osobama starijim od 60 godina dajemo ââ¦â doze za odraslog
- osobama starijim od 75 godina dajemo ½ doze za odraslog.
Uočeno je da je većina neželjenih efekata lijekova kod starijih osoba povezana sa doziranjem i da ih je moguće spriječiti. Stoga je razumno početi sa najnižim mogućim dozama datog lijeka u najmanjem mogućem broju doza, a potom postepeno povećavati oboje prema potrebi. Ovaj gerijatrijski aksiom doziranja poznat je pod nazivom „start low, go slow“ i baziran je na farmakokinetičkim razmatranjima, te uzima u obzir neželjene efekte lijekova.
VIII Izbor adekvatnog ljekovitog oblika
Poznato je da stariji pacijenti imaju poteškoća sa gutanjem tableta, o čemu se mora povesti računa.
IX Posebna briga
Starijem pacijentu treba pažljivo, usmeno i pismeno, navesti svrhu uzimanja lijekova i tome je potrebno posvetiti pažnju koliko je vremenski potrebno. Posebnu pažnju treba usmjeriti na način uzimanja lijeka: jednu ili više dnevnih doza (trebalo bi težiti primjeni jedne dnevne doze, kad god je to moguće). Takođe, pacijentu treba usmjeriti pažnju na povezanost lijeka i obroka hrane: treba li lijek uzeti prije obroka, poslije obroka ili je njegovo uzimanje neovisno o obroku. Bitno mu je i reći koje lijekove treba uzeti zajedno ili ne smije uzeti zajedno npr. antacide i glikozide digitalisa. Veća je vjerovatnoća da će pacijent zaista uzeti lijek ako se uzimanje lijeka pojednostavi. Ako se dugotrajno liječi neka hronična bolest, pacijentu ne treba mijenjati izgled lijeka ordiniranjem istog lijeka sa drugim zaštićenim imenom, jer pacijent nerijetko lijek prepoznaje po boji i obliku. Kod primjene većeg broja lijekova tokom dana, potrebno je revidirati stanje i smanjiti broj lijekova na najmanju moguću mjeru, a dati one koji su sigurno efikasni. Ovdje treba paziti da se ne izostave bitni lijekovi kao što su antihipertenzivi, oralni antidijabetici, glikozidi digitalisa i drugi. Ne treba naglo izostaviti β-blokatore kako se ne bi pogoršali anginozni napadi ili arterijska hipertenzija. Kada se izostavljaju glikozidi digitalisa, pacijent treba biti kardijalno kompenziran (ako je prethodno bio dekompenziran zbog sistoličke funkcije), imati sinusni ritam, bez kardiomegalije i bez zaduhe kardijalnog porijekla.
X Pakiranje i etiketiranje
Lijekovi trebaju biti upakovani u ambalaži koja se lako otvara, te sa uočljivim istaknutim nazivom. Na primjer, mnogi stariji pacijenti koji boluju od artritisa imaju problema sa otvaranjem nekih bočica, koje su oblikovane tako da ih djeca ne mogu otvoriti. Starijim pacijentima drhtavih ruku bolje je ne ordinirati lijek u obliku kapi jer takav pacijent može lako premašiti broj kapi koje treba uzeti, što krije opasnost od nuspojave lijeka. Posuda u kojoj se nalazi lijek (u formi kapsula ili tableta) treba biti širokog poklopca koji se lako okreće. Dobro je pacijentu u kalendar napisati dozu i vrijeme uzimanja lijeka te na posudice napisati koja je svrha uzimanja lijeka npr. za krvni pritisak, za mokrenje, za šećernu bolest...
Uloga farmaceuta
Aktivnosti koje farmaceuti mogu poduzimati u smjeru poboljšanja brige za starije pacijente su:
I Davanje savjeta vezanih za propisani lijek
II Aktivno praćenje tretmana
Ovaj monitoring tretmana je nužan kod velikog broja starijih pacijenata. Posebno je važan nakon početka novog tretmana. Jednostavna screening pitanja koja farmaceut može postaviti u svrhu identificiranja neželjenih reakcija ili problema povezanih sa lijekovima, detektovanja problema povezanih sa pacijentovom saradnjom, te istraživanja uloge novog lijeka su:
• Da li je bilo koji novi lijek dodan u posljednjih nekoliko dana?
• Da li je bilo koji novi OTC lijek kupljen u posljednjih nekoliko dana?
• Da li je doza bilo kojeg lijeka promijenjena u posljednjih nekoliko dana?
III Pregled ponovnog propisivanja
Procijenjeno je da ponovljeni recepti čine oko 75% od svih recepata iz čega je jasno da pregled ponovljenih recepata može identificirati puteve racionalne upotrebe lijekova i reduciranja troškova.
Za pacijente sa hroničnim stanjima osoblje u prijemnoj ambulanti često ponavlja recepte, a ljekar ih samo potpiše. Ovo je možda praktično za ljekara i pacijenta, ali nosi određene rizike, jer proces obnavljanja postaje rutina, a ne savjestan čin. U industrijskim zemljama automatsko propisivanje lijekova je jedan od glavnih razloga prekomjernog propisivanja lijekova, pogotovo kod hroničnih bolesti. Kada pacijenti žive u udaljenim mjestima, praktičnost može voditi pisanju recepata za duži period.
Farmaceuti mogu savjetovati pacijente vezano za ovaj problem na dva načina:
• predlaganjem sigurnog i prikladnog sistema ponovljenog propisivanja
• pregledom nekih ili svih ponovljenih recepata.
IV Pregled i procjena lijekova
Značajan segment farmaceutske djelatnosti je osiguravanje da su potrebe starijih osoba za lijekovima pravilno procijenjene. Mogu razgovarati o problemima povezanim sa lijekovima sa pacijentima i njegovateljima tih pacijenata, te ponuditi informacije i pomoć. Cilj te interakcije je upozoriti pacijenta na visok rizik od problema, koji su povezani sa korištenim lijekom, te evaluiranje i propisanih i nepropisanih lijekova.
Rizične grupe pacijenata su:
• oni koji uzimaju četiri ili više lijekova
• oni koji su otpušteni iz bolnice
• oni koji primaju kućnu njegu
• oni kod kojih su, kroz rutinski monitoring, identificirani problemi povezani sa upotrebom lijekova
• oni stariji od 75 godina kod kojih ovaj pregled treba biti sastavni dio njihovog godišnjeg zdravstvenog pregleda
• oni koji su iskusili neželjene efekte lijekova.
U razvijenijim zemljama postoji i drugi sistem pregleda lijekova, tzv. brown bag scheme, gdje pacijenti sve svoje lijekove, i propisane i OTC, donose u apoteku ili kliniku na pregled.
Postoje određene smjernice farmaceutima pri pregledu lijekova, koje navode da farmaceuti trebaju:
• objasniti svrhu i važnost tog pregleda
• sastaviti listu svih lijekova koje pacijent koristi - OTC, herbalnih ili homeopatskih lijekova, te onih lijekova koji se mijenjaju ili dijele između prijatelja ili članova porodice
• uporediti ovu listu sa listom propisanih lijekova
• saznati da li pacijent razumije svrhu upotrebe lijekova
• obratiti pažnju na neželjene efekte lijekova
• pregledati sve relevantne monitoring testove i provjeriti da li se zahtijevaju još neki testovi, npr. HbA1c kod pacijenata sa dijabetesom ili potpuni pregled krvi kod onih koji koriste metotreksat
• provjeriti da li postoje dokazi o kliničkom pregledu koji bi potvrdili da se ta terapija još uvijek zahtijeva.
Pri tom pregledu, farmaceut treba postaviti niz pitanja starijem pacijentu:
• Koliko dugo koristite ovaj lijek?
• Da li je lijek u svom originalnom pakovanju?
• Šta je svrha upotrebe ovog lijeka?
• Da li znate kako treba uzeti ovaj lijek, kada i kako često?
• Imate li neku dnevnu rutinu uzimanja lijekova?
• Imate li bilo kakve alergije na lijekove?
• Imate li bilo kakve neželjene efekte od ovih lijekova?
• Da li kupujete bilo kakve nepropisane lijekove?
• Postoji li neko (npr. prijatelj ili susjed) da vam daje ili „posuđuje“ bilo kakve lijekove, vitamine, herbalne ili homeopatske preparate?
V Edukacija i trening
Naime, i pacijenti i osobe koje se brinu o njima bi trebali tražiti više informacija o lijekovima. Takođe je potrebno da se te informacije razumljivo interpretiraju pacijentima, te da se omoguće u različitim formama - audio ili video kasete, leci.
Uloga pacijenata
Stepen pacijentove saradnje (engl. compliance) ima ključnu ulogu u uspješnosti određene farmakoterapije. Saradnja pacijenta se definira kao stepen ponašanja pacijenta s obzirom na pridržavanje uputa o uzimanju lijekova, provođenje dijetalnih mjera, odnosno promjena životnih navika.
Pristajanje na terapiju (engl. adherence) možda i bolje opisuje složen odnos pacijenta, ljekara i lijeka. Ujedno, reflektira činjenicu da pridržavanje terapijske šeme nije uvijek jednostavna stvar.
S obzirom na to da je polimedikacija gotovo redovna pojava kod starijih pacijenata, pridržavanje uputa o farmakoterapiji je još teže, posebno ako su terapijske šeme komplicirane, intervali doziranja lijekova različiti, što sve povećava rizik od neefikasnosti i štetnih nuspojava.
Netačno (neadekvatno) uzimanje lijekova može imati mnoge oblike:
• pogreške u frekvenciji uzimanja lijeka
• namjerno i nenamjerno uzimanje viših doza od propisane
• lijekovi uzeti u pogrešnoj indikaciji
• pogrešna administracija lijeka, tj. krivi put primjene lijeka
• uzimanje lijekova koji su bili propisani za drugu osobu.
Nepristajanje na terapiju može biti namjerno ili nenamjerno. Poznato je da značajan broj starijih pacijenata ne slijedi upute ljekara, što kompromituje očekivani efekat lijeka i produžuje (ponekad i pogoršava) stanje bolesti, te rezultira brojnim hospitalizacijama i preuranjenom smrću.
Nepoštivanje odredbi ljekara prisutno je u trećine do polovine starijih pacijenata. Čak do ââ¦â ovih pacijenata čini pogreške pri uzimanju lijekova, a to se prije svega odnosi na biološku dob iznad 75 godina, a izraženije je kod bolesnika koji žive sami, te kod onih koji boluju od više bolesti.
Nesaradnja može imati različite uzroke:
• nemogućnost nabave lijeka
• nemogućnost pridržavanja kompliciranog režima uzimanja
• kognitivna, funkcionalna i osjetilna oštećenja (bolesnik nije dobro čuo kako lijek treba uzimati, ne može pročitati upute, ne može zapamtiti kako treba uzimati lijek, zbog teškoća u pokretljivosti ne može doći do apoteke, ne može otvoriti pakovanja koja su „sigurna za djecu“)
• strah od ovisnosti o lijeku
• prepoznavanje neugodnih nuspojava lijeka
• neugodan okus lijeka
• nepoznavanje važnosti uzimanja lijeka
• nejasne upute o tome kako lijek treba uzimati
• neadekvatan oblik lijeka
• „osjeća se bolje bez lijeka“
• uzimanje alkohola.
Stepen potrebnog pridržavanja uputa varira zavisno od bolesti koja se liječi. Za liječenje jednostavne infekcije mokraćnih puteva potrebna je jedna doza antibiotika dnevno, pa pridržavanje preporuka o terapiji nije toliko važno. S druge strane, saradnja od 90% ili više potrebna je za uspješno liječenje epilepsije ili teške hipertenzije.
Na kraju se postavlja pitanje: šta zdravstveni radnici mogu učiniti po ovom pitanju? Ako zdravstveni radnici uključe pacijente u mnogo većem stepenu, prilikom odlučivanja o tretmanu, mogu biti prepoznata pacijentova vjerovanja i sumnje o tretmanu, te prema tome i napravljena pogodna terapija. Takve konsultacije trebaju uključivati i uvažavati pacijentove sugestije. Ipak, ako ni nakon toga pacijent ne želi uzimati svoju terapiju, zdravstveni radnici trebaju razumjeti i poštivati tu odluku, čak i ako ona nije preferirana iz kliničke perspektive.
Preuzeto iz stručnog časopisa
„Vaša Apoteka“ br. 11
|
|
|
|
|
|
