|
Doc dr Ljiljana Vujotić, neurohirurg
Institut za neurohirurgiju KCS, Beograd
Rezime: Aneurizme intrakranijalne lokalizacije su proširenja na krvnim sudovima mozga, po pravilu arterijskim. Zbog slabosti zida ovih proširenja česte su rupture odnosno krvavljenja. Godišnja incidenca krvavljenja je 10 - 14/ 100.000, u toku života krvariće svega 15 - 20 % aneurizmi, i to najčešće između 40-60 gpodina. Epdemiološke studije pokazuju da će 5% opšte populacije do 75 godine života imati intrakranijalnu aneurizmu.Ruprura aneurizmi arterijskih krvnih sudova mozga najčešći je uzrok spontanpog subarahnoidnog krvavljenja (i do 80%). Mortalitet i morbiditet aneurizmalne subarahnoidalne hemoragije i dalje je vrlo visok. Oko 30-50% bolesnika umire prvom mesecu posle ataka krvavljenja. Nije moguće predvideti ko u opštoj populaciji ima aneurizmu i da li će ona krvariti, ali je moguće izdvojiti grupe sa povećanim rizikom (policistični bubrezi, Ehlers-Danlos sy, Marfanov sy, podatak o postojanju aneurizme kod bliskih srodnika, pacijenti kod kojih je već dokazano postojanje jedne aneurizme). Skriningom ovih ugroženih populacionih grupa, obzirom da lečenje na ovaj način otkrivenih aneurizmi ima manji mortalitet i morbiditet, mogli bi se spasiti mnogi životi.
Ključne reči: intrakranijalna aneurizma, skrining, SAH, faktori rizika
Abstract: Intracranial aneurysms are widening of brain vessels, which tend to rupture due to its thin wall. Annual incidence of SAH is 10-14/100 000, but only 15-20% of aneurysms will rupture, and that will happen probably between 40-60 years. Epidemiology studies suggest that as many as 5% of people harbour a cerebral aneurysm by age 75. Rupture of cerebral aneurysm is the most frequent cause of spontaneous subarachnoid haemorrhage (up to 80%.) The morbidity and mortality of aneurismal subarachnoid (SAH) continues to be high. After rupture 30-50% of patient will not survive fi rst month. It is not possible to predict who has aneurysm and is it going to bleed or not, but it is possible to reveal high risk groups (polycystic kidney disease, Ehlers-Danlos sy, Marphan sy, family history of cerebral aneurysms, suspect de novo aneurysm formation in patients with prior history of cerebral aneurysm). The mortality and morbidity in cases treated before rupture is signifi cantly lower than after SAH, so screening programs could save many lives.
Key Words: cerebral aneurysm, screening programs, SAH, risk factors
Klinička slika subarahnoidne hemoragije je dramatična i prepoznatljiva kao jak, naglo nastao bol u glavi koji se širi prema vratu, mučnina i povraćanje, fotofobija, kratkotrajan gubitak svesti).
Klinički se registruje zakočen vrat, pozitivni meningealni znaci i eventualno neurološki defi cit. Spontana subarahnoidalna hemoragija dokazuje se kliničkim pregledom, CT pregledom (Slika 1 prisustvo krvi u subarahnoidnim prostorima) i/ili lumbalnom punkcijom (hemoragičan likvor). Retko se već na CT-u može videti aneurizmalno proširenje. Poznato je da 5% populacije ima aneurizmu, a da godišnja incidenca krvavljenja iznosi 10 - 14/ 100.000, što znači da ne krvari svaka intrakranijalna aneurizma već samo 15 - 20 % aneurizmi, i to sa vrhom incidence rupture između 40 i 60 godina starosti.
Rizik rupture iznosi 1-2% godišnje. Mnogi pacijenti imaju upozoravajuće znake 6 do 20 dana pre SAH, ali se njima obično ne pridaje pažnja. Nemoguće je predvideti ko od nas ima aneurizmu, i da li će ona krvariti, ali postoje veći ili manji rizici.
Nije potpuno ispitano koji sve faktori dovode do nastanka aneurizmi, generalno se može reći da je process multifaktorski određen. Veoma veliki značaj imaju genetski faktori, ali takođe aterosklerotične promene kojima doprinosi hipertenzija i pušenje.
Kongenitalne i aterosklerotične aneurizme čine 95% od ukupnog broja, a hipertenzija i pušenje glavni su faktori rizika za nastanak ateroskleroze, pa su tako tri faktora nasleđe, hipertenzija i pušenje najviše krivi za nastanak aneurizmi.
Mali broj od ukupno postojećih aneurizmi će krvariti u toku života (do 20%), ali preko jedne trećine bolesnika koji ne preživi prvi mesec posle rupture. Rizik od novog krvavljenja tada je veći i iznosi 50% u prvih 6 meseci, kasnije 3% godišnje. Treću rupturu retko koji bolesnik preživljava.
Rezultati lečenja znatno su bolji ukoliko se aneurizme otkriju i operativno reše pre krvavljenja. Ovo su više nego dovoljni razlozi za svaki napor u poboljšanju otkrivanja intrakranijalnih aneurizmi pre rupture.
Rizične grupe
Na Institutu za neurohirurgiju Kliničkog centra Srbije, godišnje se operiše oko 500 aneurizmi, od toga oko 4% pre rupture. Gotovo po pravilu to su one aneurizme koje daju ispade na kranijalnim nervima usled direktne kompresije (najčešće III kranijalni nerv). Rezultati lečenja aneurizmi cerebralnih krvnih sudova značajno su bolji ukoliko se one otkriju pre rupture. U poslednje vreme sporadično se dešava da se aneurizme otkrivaju kao sasvim uzgredan nalaz, bez ikakvih neuroloških poremećaja, tokom neuroimidžing metoda koje se preduzimaju iz drugih razloga, ili pregledima koji se savetuju osobama iz grupa sa povečanim rizikom.
Genetski faktori
a) Sindromi:
Odavno je primećeno da je ova bolest često udružena sa nekim naslednim bolestima u građi vezivnog tkiva (policistični bubrezi, Ehler Danlos sy, Marfanov sy). U velikim vremenskim razmacima na INH su lečene tri sestre sa sindromom policističnih bubrega. Sve tri su imale intrakranijalne aneurizme i vrlo različite sudbine. Najmlađoj je urađeno snimanje krvnih sudova iako prethodno nije krvarila i dokazane su i operisane dve intrakranijalne aneurizme.
b) Familijana pojava:
Pacijentkinja LjJ, 64, zbog glavobolje, povraćanja i levostrane slabosti hospitalizovana na INH, dokazana gigantska aneurizma na a comm. anterior, procenjeno da je hirurški inoperabilna, planirana embolizacija, na koju čeka. U dobrom stanju, bez SAH. Naknadno je dobijen podatak da je muž bolesnice pre petnaest godina lečen na INH, posle ataka SAH, i preminuo naglo, zbog rerupture, pre postavljanja dijagnoze. Sin iste pacijentkinje je pre 13 godina operisan u Londonu zbog aneurizme a. basilaris. Istovremeno je postavljena dijagnoza AVM koja je procenjena kao inoperabilna. Pacijent je pre 8 godina umro od posledica krvavljenja ove AVM. Pacijentkinja ima kćerku koja do sada nije imala SAH, a koja spada u grupu sa povišenim rizikom, i kojoj bi sigurno trebalo uraditi neku od neinvazivnih metoda pregleda krvnih sudova mozga.
Već lečena intrakranijalna aneurizma: MT, muškarac star 40 godina, pušač, hipertoničar, posle ataka SAH, dokazana aneurizma a. carotis internae na mestu odvajanja a. comm. posterior, operativno rešena. Deset godina kasnije ponovo primljen zbog SAH, dokazana simetrična aneurizma na a. carotis levo koja je takoće operisana. Postavlja se ključno pitanje da li je aneurizma nastala ili jednostavno nije viđena na prethodnim snimcima.
Mnogi autori tvrde da je rizik nastanka aneurizme 2% godišnje, i preporučuju posle nekoliko godina kontrolne angiografi je. Naši snimci pokazuju, klipsovanu aneurizmu sa desne strane, a slika levo dozvoljava poređenje ranijeg i novog nalaza, koji nedvosmisleno govori za nastanak aneurizme na mestu gde je pre 10 godina nije bilo.
Posle ovih raznolikih prikaza, bolesnika sa različitim sudbinama i patološkim nalazom, možemo samo da kažemo da je ponašanje intrakranijalnih aneurizma teško predvidivo. Neke će krvariti, neke neće, neke će dati kompresivne simptome, neke mikroembolije, a neke nagle smrti. Budući da se kod otkrivenih aneurizmi preporučuje lečenje, upravo jer se ne može znati da li će aneurizme krvariti, treba obezbediti saznanje o postojanju intraktrranijalne aneurizme, da bi se pravovremenim lečenjem, bilo mikrohirurškom operacijom ili endovaskularnim procedurama, problem rešio i izbegao rizik rupture.
Potrebe i mogućnosti skrininga rizičnih grupa
Nastanak aneurizmi je multifaktorski uslovljen, odnosno genetska predispozicija kombinuje se sa sekundarnim rizičnim faktorima i dozvoljava nastanak lezije zida krvnog suda. Od svih aneurizmi 95% su nastale zbog kongenitalne predispozicije i aterosklerotičnih promena (hipertenzija i pušenje duvana najveći faktori rizika).
U najvećem riziku su, dakle, oni koji imaju genetsku predispoziciju bilo da se radi o hereditarnim bolestima (policistični bubrezi, Marfanov sindrom, Ehler-Danlos sindrom) (2, 9), bilo o postojanju aneurizmi kod najbližih srodnika (1, 8, 11) (braća i sestre, deca, roditelji). Ukoliko kod pacijenta pored ovog postoji podatak o hipertenziji i pušenju rizik je samo još veći. Prema podacima iz literature rizik raste kod multiplih aneurizmi na 6,8% godišnje (3).
Takođe, budući da se poslednjih godina dosta piše o mogućnosti razvoja intrakranijalnih aneurizmi na mestima gde ih ranije nije bilo, sa rizikom pojavljivanja od 2% godišnje (3), koji je verovatno preteran, ali takođe, imajući u vidu i podatak da je spooradično zaista bilo slučajeva dokazanih aneurizmi (6), racionalno bi bilo predložiti, kontrolne angiografi je u periodu od 8-10 godina posle dokazane prve aneurizme. Prema podacima iz literature kao rezultat ispitivanja na 1150 bolesnika, u posebnom riziku od nastanka novih aneurizmi su oni bolesnici kod kojih je aneurizma dokazana pre 40. godine.(7)
Sa razvojem savremene tehnologije na raspolaganju nam stoje neinvazivne metode pregleda intrakranijalnih krvnih sudova kojima treba dati prednost, posebno kod bolesnika kod kojih nije prethodno otkrivena aneurizma.
Magnetna rezonanca sa prikazom krvnih sudova dovoljan je orijentacioni pregled u skriningu (4). Spiralni i multislajsni CT aparati u poslednje vreme daju podjednako dobar prikaz intrakranijalnih krvnih sudova. Nekoliko studija referiše da MRA može prikazati aneurizme veće od 5 mm (10, 4), pa kao rizik od rupture korelira sa veličinom, procenjuje se pouzdanost metode i planira interval skrininga. Aneurizme veće od 5 mm upravo su one kod kojih je verovatnoća rupture veća, pa je vrednost pregleda prihvatljiva.
Neki autori smatraju CT manje pouzdanim u otkrivanju aneurizmi, ali je on sigurno osetljiviji u prikazu manjih SAH zona, što povećava njegovu vrednost. Takođe, novi aparati imaju bolje mogućnosti pa se sasvim približavaju, a ponekad i prevazilaze MR u dijagnostici aneurizmalnih proširenja krvnih sudova mozga. Osim veće dostupnosti i manje cene pregleda, prednost CT je što se može koristiti i kod bolesnika kod kojih je ugrađen stariji model magnetičnog klipa (koji nisu podobni za MR). Ni jedna ni druga metoda obično nisu dovoljne za kompletno preoperativno planiranje, ali je njihova vrednost u skriningu zadovoljavaju ća.
Ukoliko se postavi sumnja na postojanje intrakranijalne aneurizme, treba uraditi DSA koja je suverena dijagnostička metoda, ali se u skriningu ne može preporučiti zbog agresivnosti (kateterizacija krvnih sudova).
Preporuke
- Svim bolesnicima sa sindromom policisti čnih bubrega, Ehlers Danlos sy, i Marfanovim sy, trebalo bi uraditi MRA i CT angiografi ju.
- Ukoliko u porodici postoji podatak o postojanju intrakranijalnih aneurizmi, rođake u prvom i drugom kolenu treba obavestiti o riziku i predložiti MRA ili CT angiografi ju. - Osobama operisanim zbog aneurizme posebno ako su u dobu mlađem od 40 godina, ako su pušači ili imaju hipertenziju treba uraditi MRA, CT angiografi ju ili DSA posle 8-10 godina od otkrivanja prve aneurizme.
- Osobama koje pripadaju rizičnim grupama, kod kojih je CT ili MR angiografi ja pokazala negativan nalaz, pregled treba ponoviti za 8-10 godina.
Literatura:
1. Bromberg JEC, Rinkel GJE, Algra A et al: Subarachnoid hemorrhagein first and second degree relatives of patients with subarachnoid hemorrhage. BMJ 311:288- 289, 1995.
2. Butler WE, Barker FG, Crowel RM: Patients with policystic kidney disease would benefit from routine magnetic resoonance angiografic screening fotr intracerebral aneurysms: A decision analysis. Neurosurgery 38:506- 516, 1996.
3. Juvela S, PorrasM, Heiskanen O: Natural history of unruptured aneurysms: A logn term follow-up study. J Neurtosurg 79:174-182, 1993.
4. Korogi Y, Takahashi M, Mabuchi N, et al: Intracranial aneurysms: Diagnostic accuracy of three dimensional, Fourisre transform, time of light angiography. Radiology 193:181-186, 1994.
5. Motuo Fotso MJ, Brunon J, Outhel R et al: Familiar aneurysms, multiple aneurysms and de novo aneurysms. Apropos of 2 cases. Neuroshirurgie 39:225-30, 1993.
6. Radulovic D, Nestorovic B, Vujotic Lj, Bascarevic V. De novo formation ad rupture of an intracranial aneurysm. Neurol India 54:324-5, 2006.
7. Rinne JK, Hernesniemi JA: De novo aneurysms: Special multiple intracranial aneurysms. Neurosurgery 33:981- 985, 1993.
8. Ronkainen A, Hernesniemi J, Puranen M et al: Familiar intracranial aneurysms. Lancet 349:380-384, 1997.
9. Schievink WI Genetics of intracranial aneurysms. Neurosurgery 40:651-663, 1997.
10. Vujotich Lj, Jovanovicj M, Dragutinovich G, et al: The relative validity of MR angiography in preoperative planning of intracranial aneurysm surgery. Rivista di Neuroradiologia 16:1134-1136, 2003
11. Wang PS, Longstreth WT, Koepsell TD: Subarachoid hemorrhage and family histiry: A population based case control study. Arch Neurol 52:202-204, 1995.
|
